医院常见的"双衰"合并症——心衰合并肾功能不全在临床上一直是治疗难点，尤其近年来随着心血管疾病谱的变化和人口老龄化的加剧，此类患者日益增多。本文将基于2024年心衰指南并结合临床实践，详细阐述心衰合并肾功能不全的诊治策略。

流行病学与临床意义

心肾功能障碍的共病现象在心衰患者中极为普遍。研究表明，约30%-60%的心衰患者存在中至重度肾功能损伤（eGFR<60mL/min·1.73m²）。在ADHERE数据库的118,465例住院心衰患者中，平均估计肾小球滤过率为55mL/min·1.73m²，其中超过一半患者eGFR<60mL/min·1.73m²。

心肾功能障碍的合并显著增加患者不良预后风险。2014年发表在《欧洲心脏杂志》上的研究显示，合并慢性肾脏病的心衰患者全因死亡风险明显增加。更值得注意的是，在心衰患者中，eGFR比左室射血分数更能预测临床结局，这一发现充分说明了肾功能评估在心衰管理中的重要性。

心衰与肾功能不全的发病机制

心肾综合征(Cardiorenal Syndrome, CRS)是心肾功能相互作用的典型表现，根据疾病发作的速率和顺序分为五种亚型：

1. **急性心肾综合征(CRS1型)**：急性心力衰竭引发的肾功能衰竭

2. **慢性心肾综合征(CRS2型)**：慢性心脏功能障碍导致慢性肾脏疾病进展

3. **急性肾心综合征(CRS3型)**：急性肾功能障碍导致心脏功能异常

4. **慢性肾心综合征(CRS4型)**：慢性肾脏疾病导致心脏功能异常

5. **继发性心肾综合征(CRS5型)**：全身性疾病同时导致心脏和肾脏功能异常

心衰导致肾功能恶化的主要机制包括：

• 前向低灌注：心输出量下降导致肾脏灌注减少

• 后向淤血：右心功能不全导致肾静脉压力增高，影响肾脏灌注

• 神经内分泌紊乱：RAAS系统和交感神经系统过度激活

• 炎症：促炎细胞因子和氧化应激加重肾脏损伤

• 药物不良反应：利尿剂、ACEI/ARB等药物可能影响肾功能

在急性心衰患者中，肾功能恶化并不总是意味着预后不良。ESCAPE研究显示，积极减轻充血状态可能导致肾功能指标短期恶化，但仍能显著降低死亡率。这一现象被称为"假性肾功能恶化"，在临床实践中需要与"真性肾功能恶化"相区分。

心肾功能评估与监测

肾功能的综合评估

对于心衰患者的肾功能评估应全面、动态，不能仅关注单次eGFR值，更应重视eGFR变化趋势(斜率)。2024年心衰指南推荐对心衰患者进行以下肾功能评估：

1. 肾功能基线评估：包括血清肌酐、eGFR、尿素氮，以及尿常规和尿微量白蛋白/肌酐比值

2. eGFR变化趋势监测：健康人群eGFR年平均下降量为0.6-1mL/min/1.73m²，而慢性心衰患者约为2.57mL/min/1.73m²

3. 肾脏结构评估：必要时进行肾脏超声检查，评估肾脏大小、皮质厚度以及肾静脉血流动力学

急性心衰患者的肾功能变化特点

急性心衰患者中，肌酐升高常反映的是血流动力学改变而非真正的肾单位丧失。利尿剂反应性可通过以下指标评估：

• 2小时后尿钠浓度>50-70mmol/L

• 6小时后尿量>600mL

这些指标提示利尿剂反应良好，即使eGFR暂时下降，预后也可能良好。

💡 笔者提示：在临床实践中，我常用"2-6"法则监测利尿反应：治疗后2小时检查尿钠，6小时评估尿量和体重变化。特别是对于初次治疗的急性心衰患者，这种方法有助于及早发现利尿不良的情况，及时调整治疗策略。

药物治疗策略

心衰合并肾功能不全的药物治疗既需考虑心衰本身的治疗需求，也要关注肾功能的保护。2024年心衰指南建议根据患者肾功能分层实施GDMT(指南指导的药物治疗)：

基于肾功能水平的GDMT方案

1. 四大基石药物和维立西呱对肾功能的影响及使用建议

药物类别

对肾功能的影响

使用建议

ACEI/ARB/ARNI

起始时可能导致轻度eGFR下降，长期延缓肾功能恶化
可升高血钾

eGFR ≥15 mL/min·1.73m² 时可低剂量使用，
密切监测eGFR和血钾

β受体阻滞剂

对eGFR影响小，不影响eGFR下降趋势

几乎所有eGFR水平下均可使用，
无需因肾功能异常而停药

MRA

显著增加高钾血症风险，尤其在eGFR下降时

eGFR ≥30 mL/min 且血钾 <5.0 mmol/L 时使用，
严格监测血钾

SGLT2i

起始时肌酐短期升高属正常，长期显著延缓肾功能恶化

eGFR ≥20 mL/min 时可继续或启动，
低于此值一般停用

维立西呱

肾功能不影响其代谢，安全性良好

可用于eGFR ≥15 mL/min 者

其他药物的使用策略

1. 利尿剂

利尿剂在心衰合并肾功能不全患者中使用尤为关键，但需谨慎。2024年心衰指南建议：

• 首选襻利尿剂，如呋塞米、托拉塞米

• 避免噻嗪类利尿剂，尤其是eGFR<30mL/min时

• 遇到利尿剂抵抗时，可考虑联合使用不同作用机制的利尿剂或采用持续静脉滴注

• 必要时可考虑使用托伐普坦，特别是存在低钠血症且需强化利尿的患者

2. 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)

PARADIGM-HF研究显示，沙库巴曲缬沙坦在糖尿病肾病和慢性CKD患者中有优势：

• 能够降低肾脏事件风险

• 延缓eGFR下降

• 与MRA联合使用可降低高钾血症发生风险

3. 新型药物

• 维立西呱：基线GFR不影响其治疗效果，对肾功能恶化发生率和eGFR斜率无明显影响

• 伊伐布雷定：无论是否合并CKD，在改善心衰住院和心血管死亡方面同样有效

• 钾结合剂：环硅酸锆钠和patiromer可用于控制高钾血症，使患者能够接受更优化的RAAS抑制剂治疗

💡 笔者提示：对于eGFR<30mL/min的患者，我常采用"小步快走"的用药策略——起始剂量减半，调整间隔缩短。例如，对于ACEI/ARB，可从常规初始剂量的1/4开始，每3-5天评估一次肾功能和血压，在保证安全的前提下缓慢增加剂量。

监测与调整策略

启动GDMT后的监测标准

2024年心衰指南建议，启动GDMT后，根据肾功能变化进行以下监测与调整：

1. 随访频率：开始治疗后7天和14天，随后每月随访一次

2. 可接受的变化范围：肌酐升高<50%，eGFR仍>25mL/min·1.73m²时，无需停止药物治疗

3. 需调整用药的情况：

• 肌酐升高>50%

• eGFR<25mL/min·1.73m²

• 血钾>5.5mmol/L且无法通过调整饮食或加用钾结合剂控制

药物联合使用的特殊考虑

某些药物联合使用可能对肾功能产生协同保护作用：

1. SGLT2i与MRA联合：可降低高钾血症风险，提高MRA耐受性

2. ARNI与MRA联合：同样可降低高钾血症风险

3. β受体阻滞剂与ACEI/ARB联合：通过不同机制共同改善心肾功能

晚期心衰合并重度肾功能不全的管理

对于晚期心衰合并重度肾功能不全的患者，治疗目标应从延长生存转向提高生活质量。2024年心衰指南建议：

1. 多学科联合管理：心内科、肾内科、姑息医学科共同参与

2. 症状管理优先：积极控制淤血症状，减轻患者痛苦

3. 简化用药方案：保留最必要的药物，减少药物相互作用

4. 明确姑息治疗时机：与患者及家属充分沟通，明确治疗目标

对于不适合接受外科手术治疗的患者，可考虑以下姑息治疗策略：

• 小剂量多巴胺(1-3μg/kg·min)可能有助于改善肾血流和利尿

• 适当使用托伐普坦减轻容量负荷，同时维持血管内容量稳定

• 必要时考虑超滤治疗缓解顽固性水肿

总结

心衰合并肾功能不全是临床常见且难治的综合征，需要综合考虑心脏和肾脏功能，平衡治疗效果与安全性。基于2024年心衰指南的推荐，临床医生应当个体化制定GDMT方案，根据不同eGFR水平选择合适的药物组合和剂量，密切监测肾功能变化，及时调整治疗策略。