我们在评估LVAD候选者时，除了关注血液动力学和心功能指标外，神经精神状态、社会心理因素以及治疗依从性同样决定着患者的术后预后。说实话，这些"软指标"往往比硬性的生化检查更能预测患者的长期预后和生活质量。

本文主要参考2023年国际心肺移植学会(ISHLT)指南和2018年ISHLT心理社会评估共识，结合中国LVAD专家共识的相关内容，重点探讨神经精神和社会心理评估的关键要点。

神经功能与认知评估

评估的临床意义

LVAD术后神经系统并发症的发生率不容忽视，缺血性脑卒中年发生率约为8-15%，出血性脑卒中为2-5%。但更重要的是，患者需要具备足够的认知能力来理解和操作这个复杂的医疗设备。一个看似简单的报警处理，对于认知功能受损的患者可能就是生死攸关的挑战。

根据ISHLT指南，所有LVAD候选者都应接受全面的神经系统检查，这是I类推荐。对于存在显著神经系统疾病、痴呆或重要血管疾病的患者，神经科会诊是必不可少的。这不仅是为了评估手术风险，更是为了确保患者具备术后自我管理的能力。

基础神经系统评估

意识状态和认知功能是评估的核心。我们需要评估患者的定向力、记忆力、理解力以及执行功能。临床中常用简易智能精神状态检查量表(MMSE)进行初步筛查，但对于LVAD候选者，我们更关注与设备操作相关的认知能力。

运动功能评估包括肌力、肌张力、协调性以及步态等。LVAD携带的外部设备有一定重量，患者需要具备基本的活动能力。同时，我们还要评估患者的精细运动能力，因为设备操作需要一定的手部灵活性。

感觉功能检查同样重要，特别是触觉和听觉，这直接影响患者对设备报警和异常情况的感知能力。视力检查也不能忽视，因为许多设备信息需要通过视觉来获取。

💡 笔者提示

在实际评估中，我发现让患者实际操作LVAD模拟设备比单纯的量表评估更有价值。我们科室会让候选者学习基本的设备操作，观察其学习能力、记忆能力和操作熟练程度。有时候MMSE分数还可以的患者，在实际操作中却显示出明显困难，这提醒我们评估要更贴近实际应用场景。

血管系统评估

颈动脉和椎动脉多普勒检查是所有患者的必查项目。这不仅能发现隐匿的血管疾病，还能评估脑血管储备功能。对于发现中重度血管狭窄的患者，可能需要在LVAD植入前进行血管干预。

头颅影像学检查对于有卒中病史的患者是必需的。CT或MRI不仅能显示既往病变的范围和部位，更重要的是为术后神经系统并发症的识别提供基线资料。一些"无症状"的腔梗患者，实际上已经存在认知功能的轻微损害。

认知功能的量化评估

除了MMSE外，我们还可以使用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)，这个量表对轻度认知障碍更敏感。对于有卒中病史的患者，美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)和改良Rankin量表(mRS)能帮助我们评估神经功能缺损的程度。

执行功能测试在LVAD候选者评估中特别重要，因为设备管理需要患者具备计划、组织和问题解决的能力。时钟绘制测试、数字连线测试等简单工具就能提供有价值的信息。

神经系统禁忌证

严重不可逆的神经系统疾病是LVAD植入的绝对禁忌证。包括中重度痴呆(MMSE<20分)、严重的帕金森病、多发性硬化症晚期等。这些患者即使心脏功能得到改善，也难以获得预期的生活质量提升。

神经肌肉疾病如果严重影响患者的日常生活能力，特别是影响设备操作和维护的能力，也被认为是禁忌证。但需要注意的是，一些早期的神经退行性疾病患者，如果认知功能尚可，仍可以考虑LVAD治疗。

精神心理状态评估

心理评估的重要性

终末期心衰患者普遍存在焦虑和抑郁，发生率高达30-50%。这些心理问题不仅影响患者的生活质量，更重要的是会影响治疗依从性和术后康复。DECIDE-LVAD研究表明，接受决策支持干预的患者虽然接受LVAD治疗的比例有所下降，但治疗选择与个人价值观的匹配度更高。

心理适应能力是评估的核心内容。LVAD不仅是一个医疗设备，更是患者生活的一部分。患者需要适应24小时的设备依赖、外观改变、活动限制以及对机器故障的担忧等心理压力。

精神疾病史评估

既往精神疾病史需要详细了解，包括诊断、治疗经过、用药情况以及症状控制情况。轻中度的焦虑抑郁通过适当治疗通常不影响LVAD植入，但严重的精神疾病如精神分裂症、严重双相情感障碍等可能是相对或绝对禁忌证。

药物治疗史也很重要。一些精神药物可能影响心脏功能或与LVAD相关药物发生相互作用。同时，我们需要评估患者对精神药物的依从性，这往往能预测其对LVAD管理的依从性。

自杀倾向评估是必不可少的。终末期心衰患者面临巨大的心理压力，加上LVAD植入的不确定性，可能加重自杀风险。需要使用专业的自杀风险评估量表进行筛查。

应对能力和适应性评估

应对策略评估关注患者面对压力和挫折时的反应模式。积极的应对策略如问题解决、寻求支持等有利于术后适应，而消极的应对策略如否认、逃避等可能影响治疗效果。

疾病认知和接受度是另一个重要方面。患者需要真正理解自己的病情、治疗选择以及LVAD的作用和局限性。一些患者可能对LVAD抱有不切实际的期望，认为植入后就能完全恢复正常，这种认知偏差需要及时纠正。

生活目标和价值观的评估有助于判断LVAD治疗是否符合患者的人生规划。有些患者可能更重视生活质量而非生存时间，有些患者可能有强烈的家庭责任感驱动其接受治疗。

常用心理评估工具

焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)是最常用的筛查工具。SAS≥50分或SDS≥53分提示存在明显的焦虑或抑郁症状，需要专科评估和治疗。

简易应对方式问卷能帮助我们了解患者的应对策略类型。生活质量量表如SF-36或明尼苏达心衰生活质量量表能评估患者当前的生活质量状况，为术后改善程度提供基线参考。

汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)是更专业的评估工具，通常由精神科医生使用，能提供更准确的症状严重程度评估。

社会心理与依从性评估

社会支持系统评估

家庭支持是LVAD成功的关键因素之一。INTERMACS数据显示，有配偶且同居的患者在维持照护关系方面表现最好。我们需要评估家庭成员的健康状况、照护能力、经济条件以及对治疗的态度和理解程度。

经济状况评估不仅关注治疗费用的承担能力，还要考虑长期的设备维护、定期随访、药物费用等。在中国，虽然部分LVAD费用可以通过医保解决，但患者仍需承担相当的自费部分，这可能影响治疗依从性。

居住环境必须满足LVAD的特殊要求。包括可靠的电力供应、适当的卫生条件、便于医疗急救的交通条件等。一些农村地区的患者可能面临电力不稳定的问题，需要提前制定应急预案。

治疗依从性评估

既往用药依从性是预测LVAD管理依从性的重要指标。我们可以通过病历回顾、药物浓度监测、患者自报以及家属证实等多种方式来评估。Morisky用药依从性问卷(MMAS-8)是常用的评估工具。

随访依从性同样重要。LVAD需要定期的专科随访和设备检查，错过随访可能导致严重后果。既往的随访记录能反映患者的医疗配合程度。

生活方式依从性包括戒烟、戒酒、合理饮食、适量运动等。这些看似简单的要求，实际上反映了患者的自我管理能力和对健康的重视程度。

物质使用与成瘾评估

吸烟史需要详细了解，包括吸烟量、戒烟尝试、戒烟意愿等。虽然吸烟史不是绝对禁忌证，但会增加术后血栓和感染风险，需要在术前戒烟。

酒精使用的评估不仅关注饮酒量，还要评估是否存在酒精依赖。CAGE问卷是简单有效的筛查工具。酒精依赖患者通常需要戒酒至少6个月才能考虑LVAD植入。

药物滥用包括处方药滥用和非法药物使用。这不仅影响治疗依从性，还可能影响术后康复和设备管理。对于有药物滥用史的患者，需要成瘾专科医生的评估和治疗。

总结

LVAD术前的神经精神、社会心理与依从性评估是确保治疗成功的重要环节。神经功能评估重点关注认知能力和设备操作能力，精神心理评估强调心理适应和应对能力，社会心理评估则关注支持系统和依从性。