一、肉芽肿性甲状腺炎：一种特殊的甲状腺炎症

肉芽肿性甲状腺炎（Granulomatous Thyroiditis），又称亚急性甲状腺炎（亚甲炎）或德奎尔万甲状腺炎（De Quervain's Thyroiditis），它是一种以肉芽肿形成为特征的甲状腺炎症性疾病，因此又叫肉芽肿性甲状腺炎。

亚甲炎通常由病毒感染引发，多见于中年女性，临床表现为甲状腺疼痛、发热和甲状腺功能异常。

早期癌症一般不伴有疼痛，无声无息地在你的身体里蔓延，而炎症常常疼痛，所以有时候疼痛也不一定是件坏事呢。

病因与发病机制

目前认为，肉芽肿性甲状腺炎与病毒感染（如柯萨奇病毒、流感病毒或腮腺炎病毒）密切相关。病毒可能直接损伤甲状腺滤泡细胞，或诱发免疫反应导致炎症。

病理检查可见甲状腺组织内形成典型的肉芽肿结构，因为甲状腺滤泡破裂了，里面的胶质跑了出来，就好像表皮囊肿破裂后里面的角化物跑出来一样，机体不认识，就会让巨噬细胞前来吞噬，最后形成肉芽肿。

病理学特征

1.大体标本观察：甲状腺呈不对称性肿大，质地较硬，切面可见灰白色病灶，与周围组织分界不清。

2.显微镜下表现：

• 早期：甲状腺滤泡破坏，胶质外溢，中性粒细胞浸润。

• 进展期：出现特征性的肉芽肿结构，由多核巨细胞（包括异物巨细胞和朗汉斯巨细胞）围绕胶质碎片构成，周围有淋巴细胞、浆细胞和成纤维细胞浸润。

• 恢复期：炎症消退，纤维组织增生，甲状腺结构逐渐重建。

3.免疫组化：肉芽肿内巨细胞表达CD68（巨噬细胞标志物），周围淋巴细胞以T细胞为主。

接下来我们看病理切片，早期可有中性粒细胞浸润，但是一般看不到，我们经常能见到的即为进展期的亚甲炎。

这是正常的甲状腺滤泡：

干干净净，只有大小不等的滤泡成分

但是看下面这两张图片，甲状腺中出现了明显纤维化的区域，正常的滤泡减少或消失

下面这张图中不仅有纤维化，还有大量炎症细胞的浸润

放大看看怎么回事

纤维化、滤泡减少，炎症细胞浸润

间质里面出现多核巨细胞

再高倍看红框框出来的滤泡，箭头所示便是正在吞噬胶质的巨噬细胞

当巨噬细胞融合变成了多核巨细胞，就形成了下面这张图片

从低倍到高倍看下来，我们总结一下肉芽肿性甲状腺炎的病理表现：

1.纤维化的背景，正常滤泡结构减少或消失

2.大量炎症细胞的浸润

3.滤泡内和间质内均出现巨噬细胞、多核巨细胞，及形成的肉芽肿样结构

鉴别诊断：

需与其他肉芽肿性疾病鉴别：

1.桥本甲状腺炎：偶见肉芽肿，但以淋巴滤泡生成为主。

2.结核性甲状腺炎：干酪样坏死更明显，抗酸染色阳性。

3.结节病：非干酪性肉芽肿，血清ACE升高。

治疗与预后：

治疗以缓解症状为主，常用非甾体抗炎药或糖皮质激素。绝大多数患者预后良好，但5%-10%可能发展为永久性甲减，需长期监测甲状腺功能。

 二、桥本甲状腺炎：一种自身免疫性甲状腺疾病

桥本甲状腺炎（Hashimoto's Thyroiditis），又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是最常见的自身免疫性甲状腺疾病，也是导致甲状腺功能减退（甲减）的主要原因之一。

本病由日本医学家桥本策（Hakaru Hashimoto）于1912年首次描述，其特征是甲状腺组织被淋巴细胞浸润，最终导致甲状腺滤泡破坏和纤维化。

病因与发病机制：

桥本甲状腺炎是一种器官特异性自身免疫病，主要与以下因素相关：

1.遗传因素：患者常有家族史，与HLADR5、HLADR3等基因相关。

2.自身免疫反应：机体产生抗甲状腺抗体，包括抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb），这些抗体攻击甲状腺组织，导致慢性炎症。

3.环境因素：如高碘摄入、病毒感染（如EB病毒）、辐射暴露等可能触发疾病。

病理学特征：

1.大体观察

甲状腺呈对称性、弥漫性肿大，质地坚韧，表面可呈分叶状。 切面呈灰白色或黄褐色，可见纤维化区域，偶见结节形成（桥本甲状腺炎合并结节时称为“桥本结节”）。

2.显微镜下表现

• 淋巴细胞浸润：甲状腺间质内大量淋巴细胞聚集，形成淋巴滤泡（生发中心），这是桥本甲状腺炎的标志性特征。

• 甲状腺滤泡破坏：滤泡萎缩，胶质减少，部分滤泡上皮细胞变为嗜酸性变（Hurthle细胞），胞质丰富、红染。

• 纤维化：疾病晚期，甲状腺组织逐渐被纤维组织替代，导致甲状腺萎缩和功能丧失。

3.免疫组化

CD20+ B细胞和CD3+ T细胞浸润，提示自身免疫反应。

TPOAb和TgAb阳性（可通过血清学检测）。

桥本甲状腺炎其实镜下非常容易诊断，主要特点就是在正常的甲状腺滤泡间出现了大量淋巴细胞的浸润，伴有淋巴滤泡形成。

淋巴细胞很多，炎症刺激导致甲状腺滤泡减少，萎缩，滤泡胶质减少，嗜酸性变这里没有看到，晚期会出现纤维化。

鉴别诊断：

1.Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）：表现为甲状腺功能亢进，消瘦，突眼，黏液性水肿，病理上无显著淋巴细胞浸润和纤维化。

2.亚急性甲状腺炎：有肉芽肿形成，伴疼痛和发热，无自身抗体升高。

3.甲状腺淋巴瘤：罕见但可继发于桥本甲状腺炎，表现为淋巴细胞单克隆增殖。

治疗与预后：

甲状腺激素替代治疗：如左甲状腺素（优甲乐），用于纠正甲减。

随访监测：定期检查甲状腺功能（TSH、FT4）和抗体水平（TPOAb、TgAb）。

手术指征：仅在严重压迫症状（如呼吸困难）或怀疑恶变时考虑甲状腺切除。

 三、木样甲状腺炎：一种罕见的纤维化性甲状腺疾病

木样甲状腺炎（Riedel's Thyroiditis），又称慢性纤维性甲状腺炎或侵袭性纤维性甲状腺炎，是一种极为罕见的甲状腺炎症性疾病，以甲状腺组织进行性纤维化和周围组织浸润为特征。本病由德国外科医生Bernhard Riedel于1896年首次报道，因其甲状腺质地坚硬如木头而得名。

病因与发病机制：

木样甲状腺炎的病因尚不明确，目前认为可能与以下因素有关：

1.自身免疫假说：部分患者合并其他自身免疫性疾病（如桥本甲状腺炎、腹膜后纤维化等），提示免疫异常可能参与发病。

2.系统性纤维化疾病的一部分：部分病例与特发性多灶性纤维硬化症（如眼眶纤维化、纵隔纤维化等）相关，提示本病可能是全身纤维化疾病的甲状腺表现。

3.炎症反应异常：某些研究提示慢性炎症刺激可能导致成纤维细胞过度活化，胶原沉积增加。

病理学特征：

1.大体观察：

甲状腺呈不对称性肿大，质地异常坚硬，类似木板或石头。

切面呈灰白色，纤维组织广泛增生，与周围肌肉、气管等结构粘连，界限不清。

2.显微镜下表现：

• 广泛纤维化：甲状腺正常结构几乎完全被致密胶原纤维取代，仅残留少量萎缩的甲状腺滤泡。

这两张图片仅在上方见到少许正常的甲状腺滤泡，其余部分均为纤维化的间质，还有大量炎症细胞的浸润

• 慢性炎症细胞浸润：以淋巴细胞、浆细胞为主，偶见嗜酸性粒细胞。

正常的滤泡减少，消失，大量的纤维化及炎症细胞的浸润

• 血管炎改变：中小血管壁可见炎症细胞浸润，部分管腔狭窄或闭塞。

• 周围组织浸润：纤维化过程常突破甲状腺被膜，侵犯邻近肌肉、神经、血管等结构。

3.免疫组化：

纤维组织表达vimentin，残留甲状腺组织表达TTF-1、TG。

炎症细胞以CD3+T细胞和CD20+B细胞为主。

临床表现与病理联系：

• 无痛性甲状腺肿大：甲状腺坚硬如石，与周围组织固定是其特征性表现。

• 压迫症状：由于纤维组织浸润周围结构，患者常出现呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑（喉返神经受压）等症状。

• 甲状腺功能：多数患者甲状腺功能正常，晚期可出现甲减（约30%病例）。

• 伴随疾病：约1/3患者合并其他部位纤维化（如腹膜后纤维化、眼眶纤维化等）。

 

鉴别诊断：

1.桥本甲状腺炎：虽有纤维化，但通常保留部分甲状腺结构，质地不如木样甲状腺炎坚硬。

2.甲状腺未分化癌：生长迅速，细胞异型性明显，无广泛纤维化背景。

3.甲状腺淋巴瘤：质地较软，镜下见淋巴细胞单克隆性增殖。

治疗与预后：

治疗：

糖皮质激素：早期使用可能抑制炎症和纤维化进展。

手术治疗：主要用于解除压迫症状，但因组织粘连严重，手术难度大。

甲状腺激素替代：出现甲减时需补充左甲状腺素。

预后：

疾病进展缓慢，但纤维化不可逆，需长期随访。