在心力衰竭治疗的进化史上，心脏再同步化治疗(Cardiac Resynchronization Therapy, CRT)的出现是一个里程碑式的进展。随着指南的不断更新，CRT的适应证和技术选择也有了新的发展。我们根据24年心衰指南，为大家梳理CRT的原理和临床应用。

什么是心脏失同步状态？

心脏失同步状态指心脏各部分收缩不协调，导致心脏整体功能障碍。主要表现为：

1. 电活动失同步：心室内传导延迟(如左束支传导阻滞LBBB)导致心脏的电激动序列异常，使左、右心室或左心室不同区域的电激动时间存在显著差异

2. 机械收缩失同步：由于电活动失同步，导致心肌收缩时序紊乱，表现为：

• 心室间失同步：左、右心室收缩时间不一致

• 心室内失同步：左心室内不同区域收缩时间不一致

• 房室失同步：心房收缩与心室充盈配合不当

3. 形态学表现：QRS波时限延长(通常≥120ms)，最典型为左束支传导阻滞型QRS

这种失同步状态会通过多种机制加重心力衰竭：泵血效率下降、二尖瓣反流加重、心肌能量消耗增加以及不良心室重构。长期存在的心脏失同步会形成恶性循环：心肌损伤→传导延迟→电-机械失同步→心功能下降→进一步心肌损伤→更严重的失同步。

CRT的基本原理与分型

CRT通过植入特殊起搏装置，改善心力衰竭患者的心功能和预后。其主要作用机制包括：

1. 恢复电-机械同步：重建接近正常的心室激动顺序，协调左、右心室的收缩

2. 改善泵血效率：同步化的心室收缩增强了心肌收缩力，提高心输出量

3. 逆转心肌重构：促进有利的心室重构，减小心室容积，改善心脏形态

4. 降低二尖瓣反流：通过协调乳头肌功能，减轻二尖瓣关闭不全

目前CRT主要有以下技术类型：

1. **双心室起搏(Biventricular pacing, BIV)**：通过右心房、右心室和左心室导线(通过冠状静脉放置)进行三腔起搏，这是最传统也是证据最充分的CRT方式

2. **传导系统起搏(Conduction system pacing, CSP)**：包括:

   • **希氏束起搏(His bundle pacing, HBP)**：通过直接刺激希氏束，实现更生理性的心室激动

   • **左束支起搏(Left bundle branch pacing, LBBP)**：通过穿过心室间隔直接刺激左束支，实现近似生理性的左心室激动

3. 双间隔起搏联合冠状静脉起搏：新近提出的复合起搏方式，针对上述方法效果不佳的患者

💡 笔者提示

在临床实践中，选择CRT的技术路径时，需考虑医院的技术条件和术者经验。CSP技术虽然理论上比BIV更生理，但操作难度较大，成功率差异也较大，对于缺乏CSP经验的中心，BIV仍是首选。

CRT的适应证

根据2024年中国心力衰竭诊断和治疗指南，以下患者应考虑CRT：

1. 窦性心律患者

• **I类推荐(A级证据)**：窦性心律，QRS时限≥150 ms，左束支传导阻滞(LBBB)，LVEF≤35%的症状性心衰患者

• **IIa类推荐(A级证据)**：窦性心律，QRS时限≥150 ms，非LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者

• **I类推荐(A级证据)**：窦性心律，QRS时限120-149 ms，LBBB，LVEF≤35%的症状性女性心衰患者

• **IIa类推荐(B级证据)**：窦性心律，QRS时限120-149 ms，LBBB，LVEF≤35%的症状性男性心衰患者

• **IIb类推荐(B级证据)**：窦性心律，QRS时限130-<150 ms，非LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者

2. 高比例心室起搏患者

• **I类推荐(A级证据)**：需要高比例(>40%)心室起搏的HFrEF患者

3. 房颤患者

• **IIa类推荐(B级证据)**：对于LVEF≤35%的房颤患者，如果心室率难以控制，可于BIV后行房室结消融

4. 现有装置升级

• **IIa类推荐(B级证据)**：已植入起搏器或ICD，LVEF≤35%的HFrEF患者，心功能恶化伴高比例(>40%)右心室起搏，可考虑升级到BIV

💡 笔者提示

实际工作中，一些患者虽然"数字上"符合CRT标准，但效果却不尽如人意。个人经验是，QRS时限越宽(尤其>180ms)、基线LVEF越低(但不低于20%)、心功能越差(NYHA III-IV级)的LBBB患者，从CRT获益的可能性越大。另外，非缺血性心肌病患者比缺血性心肌病患者获益更明显。

CRT的技术选择

指南指出，BIV和CSP并不是两种矛盾的CRT方法，二者各具优势、互为补充。具体选择建议如下：

1. BIV作为首选

• **I类推荐(A级证据)**：BIV可考虑作为纠正心脏失同步患者的首选方法

2. CSP的适当应用

• **IIa类推荐(B级证据)**：有经验的中心，成功纠正LBBB的HBP可考虑作为纠正心衰伴LBBB患者的首选方法

• **IIb类推荐(C级证据)**：CSP可考虑应用于心衰伴宽QRS的非LBBB患者

3. 方法切换

• **I类推荐(C级证据)**：当首选CRT方法失败或纠正心脏不同步效果不佳(QRS时限≥130 ms)时，应考虑尝试其他方法以提高CRT效果。如果BIV和CSP疗效均不满意，双间隔起搏联合冠状静脉起搏进行CRT的方法，有可能进一步提高疗效

BIV目前仍是临床证据最充分的CRT方式，但CSP尤其是LBBP近年来发展迅速。研究显示，CSP在缩短QRS时程、改善心脏电学不同步方面在部分患者中优于BIV，但这些研究大多是观察性的，缺乏电极安全性的长期随访数据。

CRT与ICD的结合

对于符合CRT和ICD指征的患者，应考虑植入CRT-D(心脏再同步治疗除颤器)。这类患者主要包括：

1. 缺血性心脏病患者，心肌梗死后至少40天及血运重建后至少90天，优化药物治疗至少3个月后仍为LVEF≤35%，NYHA心功能II或III级

2. 非缺血性心衰患者，优化药物治疗至少3个月，预期生存期>1年，LVEF≤35%，NYHA心功能II或III级

3. 先前发生过血流动力学不稳定的室性心律失常的患者

💡 笔者提示

在选择CRT-D还是CRT-P(不带除颤功能)时，除了指南推荐外，实际临床中还需考虑患者年龄、预期寿命、经济因素等。对于75岁以上高龄患者，特别是非缺血性心肌病，可能CRT-P已足够，因为这部分患者心源性猝死风险相对较低，更多死于心衰恶化。此外，近年来远程监测技术的应用也为CRT患者的后续管理提供了便利，建议有条件的患者尽量选择带远程监测功能的设备。

CRT的疗效与优化

尽管CRT理论上能显著改善心衰患者预后，但实际临床中约30%-40%的患者无法从CRT获益(称为"无应答")。提高CRT应答率的策略包括：

1. 术前优化

• 充分的药物优化治疗(至少3个月)

• 慎重选择患者，尤其对非LBBB患者

• 评估冠状静脉解剖

2. 术中优化

• 精确定位左心室导线，避开瘢痕区域

• 对于CSP，确保成功捕获传导系统

• 优化起搏参数，包括房室延迟和室间延迟

3. 术后随访与调整

• 定期随访评估CRT效果

• 药物治疗与器械治疗的协同优化

• 对无应答患者考虑更改CRT方式

特殊人群的CRT考量

1. 老年患者

• 老年患者(≥75岁)同样能从CRT获益，但需考虑手术耐受性

• 合并症更多，并发症风险可能增加

• 优先考虑简化的手术方案和装置选择

2. 右心室起搏依赖患者

• 长期右心室起搏可导致心功能下降

• 对于右心室起搏依赖高比例(>40%)且LVEF下降的患者，升级为CRT可改善预后

• 对于新诊断需要高比例心室起搏的患者，可直接选择CRT而非常规起搏器

总结

CRT已成为HFrEF患者综合治疗体系中不可或缺的一部分，尤其对于伴有电-机械失同步的患者。通过纠正心脏失同步状态，CRT能改善心衰患者的泵血功能，逆转心室重构。在选择CRT技术时，应根据患者具体情况、医院技术条件和术者经验进行个体化决策。无论选择何种CRT技术，都应与优化的药物治疗相结合，并进行规范化的术后管理和随访，才能最大限度地改善患者预后和生活质量。