摘要（Executive summary）

目标：在“镇痛优先、轻度镇静、以人为本”的框架下（eCASH、PADIS 与 ICU Liberation/ABCDEF 组合），用多种互补手段降低阿片用量与不良反应，改善通气时长、谵妄、ICU 住时与长期预后。

核心做法：标准化疼痛与镇静目标 → 先镇痛后镇静（analgosedation） → “非阿片+低阿片”为基础，必要时联合 NMDA‑拮抗剂/α2‑激动剂 → 机会性区域镇痛 → 成束实施 ABCDEF（早期活动、家属参与、睡眠卫生等）。

关键工具：可交流者用 NRS；不能交流者首选 CPOT 或 BPS；镇静深度用 RASS/SAS，配合每日醒/呼吸试验。

循证亮点：

2018 PADIS 指南与2025 聚焦更新继续强调评估驱动、镇痛优先、非苯二氮䓬类镇静、加强早期活动与睡眠管理。

ABCDEF 组合与更短的机械通气时间、ICU 住时相关。

低剂量氯胺酮可阿片节约，短期安全性良好；静脉利多卡因在 ICU 证据尚不足，仅作探索性或研究情境。

右美托咪定/可乐定用于以镇痛为导向的轻度镇静，但2025 多中心 RCT显示与丙泊酚相比并未缩短拔管时间，应个体化选择。

前锯肌/竖脊肌平面阻滞在肋骨骨折镇痛中显示阿片节约与早期镇痛获益；硬膜外在某些终点上优势不一致。

一、概念与框架

多模态镇痛（MMA）：联合不同作用机制（外周/中枢/神经调制）的手段，以更低剂量获得更佳镇痛与更少副作用，是 eCASH（“尽早舒适：以镇痛为先，最少镇静，人文关怀最大化”）与 PADIS 的基石。

ICU Liberation/ABCDEF 组合：“A”即评估/预防/处理疼痛；与“B”自发醒/呼吸试验、“C”镇痛-镇静方案、“D”谵妄管理、“E”早期活动、“F”家属参与协同，成束落地。

二、评估：没有评估就没有高质量镇痛

沟通者：NRS/0–10 分。

不能沟通者：

CPOT（表情、体位、紧张度、呼吸/声）：ICU 广泛验证，含神经重症修订版（CPOT‑Neuro）。

BPS（表情、上肢、呼吸/通气同调）：重症机械通气者适用。

镇静深度：RASS（−5~+4）或 SAS，目标通常 −2~0，避免深镇静。

程序性疼痛监测：吸痰/翻身/拔胸管等高痛刺激需预防性镇痛；瞳孔测痛（PDR/视频瞳孔计）可用于识别镇痛不足。

实施要点：SCCM ICU Liberation 质量手册建议每 24 h 至少 6 次标准化疼痛评估，并记录目标与干预。

三、药物策略（按“先非阿片，再小剂量阿片，必要时加辅药”的层级）

总原则：以间歇/短效为先、动态滴定，持续评估镇痛-镇静目标与谵妄风险；依肝肾功能/年龄/合并症调整。

1) 非阿片基础药物（首选打底）

对乙酰氨基酚（APAP）：阿片节约、总体安全；总日量需计入所有来源并对肝病/低体重者下调（如 ≤2–3 g/d）。

NSAIDs/酮咯酸：短期有效，但有AKI/胃肠出血/血小板抑制风险；酮咯酸按说明警示“合计疗程不超过 5 天”。肾前性低灌注/出血风险者慎用/禁用。

局部药：利多卡因贴/凝胶可作切口与局部痛补充（系统性毒性风险低），作为综合方案一环（证据多来自术后人群）。

2) 阿片类（按需、小剂量、短程）

首选短效品种（如芬太尼/瑞芬太尼）间歇推注或低速维持，配合客观评估减量停用。避免吗啡在肾衰积聚（活性代谢产物 M6G），慢性肝/肾功能障碍者优先选择芬太尼/舒芬太尼/美沙酮等（个体化严密监测）。

阿片诱发痛觉过敏（OIH）：尤其瑞芬太尼高剂量/长时暴露后见报道，应关注剂量与替代机制；NMDA‑拮抗剂（如氯胺酮）可能缓解。

3) 辅助镇痛/镇静（阿片节约）

氯胺酮（低剂量镇痛）：ICU 患者的系统综述/荟萃分析与多中心研究提示阿片节约、血流动力学总体稳定、短期内谵妄未见增加；作为呼吸抑制风险高或阿片难控疼痛者的有用选项。

α2‑激动剂（右美托咪定/可乐定）：具镇静+一定镇痛/阿片节约特征，利于轻度可唤醒镇静与夜间睡眠模式；但2025 大型 RCT显示相较丙泊酚并未缩短拔管时间，强调个体化（谵妄高危/睡眠差/需合作沟通者可优先）。

静脉利多卡因：围术期证据相对充分，ICU 数据不足且异质性大；可在研究/严格监护下尝试，注意血药浓度与心律毒性监测。

神经病理性疼痛（加巴喷丁/普瑞巴林等）：可在拔管后或夜间烧灼/触诱痛明显人群短期、低剂量试用；FDA 警示与阿片/呼吸基础疾病合用有呼吸抑制风险，老年/慢阻肺/睡眠呼吸障碍者慎用。

四、区域镇痛（能做时就“去中心化”处理痛源）

肋骨骨折/胸壁痛：

前锯肌平面阻滞（SAPB）/竖脊肌平面阻滞（ESPB）：随机研究提示早期镇痛改善、阿片消耗减少，对咳嗽/肺复张/激励性肺量计依从性有帮助。

硬膜外镇痛：在“是否降低插管/通气风险、并发症与住时”等硬终点上的结果不一致，需权衡凝血/感染/低血压风险及护理资源。

实施前置条件：超声引导、凝血评估、通气与血流动力学稳定、护理路径与镇痛评估同步。

五、非药物干预（Bundle 化并行）

早期活动与家属参与：ABCDEF 组合的“E/F”与更短通气/住时相关。

睡眠卫生与人文照护：降噪/调光、夜间最少干扰、昼夜节律重建，契合 eCASH。

音乐等舒缓疗法：成人 ICU 随机研究与系统评价提示对痛感评分有小到中等幅度降低，可作为低风险补充。

操作流程优化：吸痰、翻身、拔胸管、换敷料等高痛程序前给予预防性镇痛（如小剂量短效阿片/氯胺酮推注），已被随机对照研究支持。

六、将证据变成路径：ICU 多模态镇痛 8 步法（可直接纳入医嘱/表单）

设定目标：记录疼痛目标（如 NRS ≤3/CPOT ≤2/BPS ≤3）与RASS −2~0。

基础评估：入科与每班至少一次 + 程序前后评估；不能沟通者用 CPOT/BPS。

非阿片打底：常规 APAP（考虑总量与肝功能）；NSAIDs 仅用于低风险短疗程，严格≤5 天（酮咯酸），评估肾前性风险。

阿片按需：优先短效、以推注代替长期深度持续泵注；肾功能不全避免吗啡，优选芬太尼等。

阿片节约辅药：

低剂量氯胺酮（持续或程序前推注）用于阿片难控/需呼吸驱动者；

右美托咪定用于“易谵妄/睡眠差/需沟通”的轻度镇静；注意与丙泊酚的拔管时效差异证据。

机会性区域镇痛：胸壁/腹壁/四肢创痛优先考虑 ESPB/SAPB/周围神经阻滞；有条件时与麻醉团队协作。

程序性镇痛：吸痰/翻身/换管/拔胸管前小剂量短效阿片或氯胺酮；必要时用瞳孔测痛辅助判断。

每天“去药化”：联动 SAT/SBT；记录 24 h 阿片MME、辅药暴露、谵妄筛查、活动等级与不良事件，达标则进一步降阶/停药。

七、特殊人群与情境

肾功能不全：避免吗啡/可待因（代谢物蓄积），首选芬太尼/美沙酮/舒芬太尼，或谨慎用氢吗啡酮并密切监测。

肝功能不全/营养不良：APAP 总量下调；右美/丙泊酚按血流动力学与肝代谢耐受性调整。

老年/高谵妄风险：避免深镇静与苯二氮䓬，优先 eCASH/右美路线，强化非药物与昼夜节律。

神经重症：可用 CPOT‑Neuro；区域镇痛注意颅压/凝血。

合并阿片使用障碍（OUD）：维持/启动美沙酮/丁丙诺啡时需跨学科协作，MMA 以非阿片与区域镇痛为骨架，防止戒断与过度阿片追加。

八、质量改进与数据跟踪（建议科室 KPI）

过程指标：评估依从性（≥6 次/24 h）、目标记录率、程序性预防镇痛实施率、ABCDEF 组合达标率。

结局指标：24 h 阿片 MME、非阿片覆盖率、RASS 目标达标率、谵妄发生率、机械通气时长、ICU 住时、拔管再插管、跌倒/误拔等。

教育与路径：采纳 2025 PADIS 聚焦更新与 ICU Liberation 资源，建立本院化的“镇痛优先+MMA”路径与药事审方要点。

九、常见用药与策略快速表（示例）

说明：示例供路径起草与讨论使用，实际给药需结合本院药事规定、监护能力与患者状态个体化调整。

十、争议与前沿

右美托咪定是否优于丙泊酚？ 2025 多中心 RCT 未见拔管时间优势，提示药物选择更多取决于**患者表型（谵妄/呼吸驱动/血流动力学）**而非“绝对优劣”。

静脉利多卡因在 ICU：最新可行性研究提示未来 RCT 可实施，但当前不建议常规应用。

阿片诱发痛觉过敏：围术期证据较多，ICU 真实世界仍在探索，强调限制累计暴露与加入 NMDA‑拮抗剂/区域镇痛以降低风险。

结论

多模态镇痛在 ICU 的本质是评估驱动的团队运动：以非阿片打底 + 阿片按需 + 阿片节约辅药 + 区域镇痛 + 非药物成束构建层级化路径，并以 ABCDEF 推动文化变革与质量改进。循证框架由 2018 PADIS 及其2025 聚焦更新、eCASH 概念与最新 RCT/系统评价共同支撑；落地的关键在于流程与数据。