病情描述‌

患者男性，90岁，因"进行性上腹痛伴消瘦3月余"入院。

主诉‌：反复上腹隐痛、食欲减退、体重下降5kg，黑便1周。

现病史‌：胃镜及病理确诊胃窦腺癌（Ⅲ期），拟行胃癌根治术。合并中度贫血（Hb 78g/L），长期吸烟史（50年，20支/日），慢性支气管炎病史20年，近1年反复急性发作。

查体‌：桶状胸，双肺散在哮鸣音，SpO₂94%（未吸氧）。心界稍大，心律齐，心前区Ⅱ/6级收缩期杂音。

辅助检查‌：肺功能示混合性通气障碍；心脏彩超提示左室舒张功能减退（EF 55%）；血气分析：pH 7.36，PaO₂68mmHg，PaCO₂48mmHg。

麻醉计划‌

1. 风险评估

ASA分级‌：IV级（高龄+全身性疾病+功能受限）

高危因素‌：COPD急性发作风险、术后肺部并发症（PPCs）、贫血性心肌缺氧、阿片类药物敏感性高。

2. 术前优化

呼吸系统‌：术前3天雾化（布地奈德+沙丁胺醇），呼吸训练（缩唇呼吸+激励式肺量计）。

循环系统‌：输注悬浮红细胞2U，目标Hb≥90g/L；控制输液速度（1ml/kg/h）。

禁烟‌：严格戒烟≥72小时。

3. 麻醉方式

联合麻醉‌：静吸复合全身麻醉+超声引导下腹横肌平面阻滞（TAP阻滞）。

优点‌：减少全麻药用量50%、术后镇痛时长延长至12-18小时。

4. 监测项目

常规监测：ECG、NIBP、SpO₂、ETCO₂、BIS（目标值40-60）

有创监测：桡动脉穿刺（实时ABP、血气分析）

体温监测：鼻咽温维持≥36℃

5. 药物选择

诱导：依托咪酯0.2mg/kg + 舒芬太尼10μg + 罗库溴铵0.6mg/kg（避免丙泊酚相关低血压）

维持：七氟烷（MAC 0.8-1.0）+ 瑞芬太尼0.1μg/kg/min

拮抗：新斯的明1mg + 阿托品0.5mg（肌松逆转）

麻醉实施流程‌

1. 麻醉诱导（目标：平缓过渡）

预给氧：100%氧流量8L/min，头高30°体位，持续5分钟。

气道准备：2%利多卡因3ml咽喉喷雾，纤支镜备用。

诱导用药：分次推注依托咪酯（减少血压波动），舒芬太尼滴定至RR 10-12次/分。

插管：可视喉镜辅助下ID 7.0气管导管，套囊压25cmH₂O。

2. 麻醉维持

通气策略：压力控制模式（PCV），I 1:2.5，PEEP 5cmH₂O，目标PaCO₂ 45-50mmHg。

液体管理：晶体液（醋酸林格氏液）5ml/kg/h，胶体（羟乙基淀粉）200ml补充第三间隙丢失。

体温保护：充气式加温毯+输液加温至38℃。

3. 苏醒期管理

拮抗时机：TOF比值≥0.9，自主呼吸恢复后。

拔管标准：意识清醒（OAAS评分5分），VT＞5ml/kg，RR＜20次/分。

过渡处理：拔管后高流量湿化氧疗（HFNC，FiO₂ 40%）。

注意事项‌

循环波动‌：诱导前预扩容（羟乙基淀粉100ml），备去甲肾上腺素泵注（0.05μg/kg/min）。

支气管痉挛‌：术中备沙丁胺醇雾化，避免组胺释放药物（如阿曲库铵）。

术后转归‌：建议ICU过渡24小时，监测ALI/ARDS早期征象（PaO₂/FiO₂＜300）。

心得体会‌

老年脆弱性‌：90岁患者对麻醉药的敏感性增加3-5倍，需严格滴定剂量。

肺保护策略‌：PCV模式降低气道峰压（＜30cmH₂O），术后肺部并发症率下降40%。

血液保护‌：限制性输液（目标CVP 6-8mmHg）联合TEG指导输血，减少心衰风险。

该麻醉方案通过多模式镇痛、精准容量管理及肺保护策略，在保证麻醉深度的同时最大限度降低器官功能应激，适合此类高危老年患者。那么，问题来了：您认为这个麻醉还有哪些更好的处置？欢迎您在下方留言。同时，也请您现在就动动手指转发朋友圈，谢谢！