病史

男性，79岁，全身多发淋巴结肿大伴无规律发热、盗汗，体重减轻B症状，取颈部淋巴结活检。

 大体所见

淋巴结1枚，直径1.8cm，切面灰白质嫩。

 镜下所见

图1：低倍镜下淋巴结内见大小不等的结节状结构，是一个以结节性生长方式为主的淋巴组织增生性病变，局部淋巴结被膜增厚。

图2：结节大小不等，排列拥挤，部分结节内可见星空现象。

图3：结节似淋巴滤泡生发中心，但周围未见明显套区、边缘区存在，未见明区、暗区正常淋巴结极向，提示为肿瘤性的生发中心。

图4：结节内瘤细胞核大，呈空泡状，核仁明显，似中心母细胞，其间散在巨噬细胞，未见明确中心细胞。

图5：高倍镜显示结节内中心母细胞样细胞增生，弥漫分布，核分裂象活跃，可见星空现象，表明肿瘤增殖活性高。

 免疫组化

CD3

CD20

CD23

图6：免疫组化显示结节内瘤细胞CD3阴性，CD20弥漫阳性，结节外也有CD20阳性的细胞分布，CD23显示结节内残存且破坏的FDC网，说明肿瘤为B细胞来源，且位于生发中心内。

BCL6

BCL2

MUM1

图7：免疫组化显示BCL6阳性，表明肿瘤细胞为生发中心起源B淋巴细胞，BCL2阴性，MUM1散在阳性。

 病理诊断

滤泡性大B细胞淋巴瘤。

 病理诊断要点

滤泡性淋巴瘤是一种由生发中心B细胞组成的成熟B细胞淋巴瘤，至少部分区域呈结节状滤泡结构，由中心细胞和中心母细胞组成；

根据中心母细胞的数量将滤泡性淋巴瘤分为3级：

1级（0-5个中心母细胞/HPF）；

2级（6-15个中心母细胞/HPF）；

3A级（>15个中心母细胞/HPF，但仍可见中心细胞）；

3B级（>15个中心母细胞/HPF，中心母细胞呈实性片状分布）。

第5版WHO在滤泡性淋巴瘤的亚型有新的改动：

1.经典型滤泡性淋巴瘤（相当于滤泡性淋巴瘤1级、2级、3A级）；

2.滤泡性大B细胞淋巴瘤（相当于滤泡性淋巴瘤3B级）；

3.滤泡性淋巴瘤伴罕见特征；

形态学特征：

低倍镜下病变呈结节状分布由紧密排列的膨胀性淋巴滤泡构成，部分滤泡不规则，套区消失或变薄，生发中心内见中心母细胞样细胞和/或中心细胞样细胞，星空现象通常消失；

免疫组化：

瘤细胞通常CD10、BCL6，BCL2（级别高时可阴性）阳性，CD21、CD23显示滤泡树突网存在，但通常为增生、紊乱的滤泡树突网；

BCL2 基因有助于滤泡性淋巴瘤的诊断。

 病理诊断体会

第五版WHO中滤泡性淋巴瘤的诊断用语有改动，我们应该紧跟时代的步伐进行诊断；

把此类既往滤泡性淋巴瘤3B级的病例诊断为滤泡性大B细胞淋巴瘤；

在诊断滤泡性大B细胞淋巴瘤时，我们需注意：

1.仔细寻找有无肿瘤细胞弥漫生长区（用CD21、CD23进行标记），如果部分区域FDC网消失，肿瘤细胞弥漫性生长，需要诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤合并滤泡性淋巴瘤；

2.需要与伴IRF4重排的大B细胞淋巴瘤进行鉴别，两种形态学几乎一样，但后者免疫组化MUM1强阳性，FISH检测到IRF4基因重排；

3.高级别的滤泡性淋巴瘤BCL2和CD10可丢失表达，BCL6表达多见，提示为生发中心内细胞，BCL2丢失表达后可做FISH检测来证明有BCL2基因的重排，从而支持诊断。