前言：现在的肺结节患者也多知道有血管征、空泡征、毛刺征、胸膜牵拉等要考虑恶性些，但对于怎样的影像表现风险较高却是了解的不够清楚。很多医生也是会和病人说：有血管进入所以危险、有空泡所以恶性程度高、有毛刺所以考虑浸润性了、有胸膜牵拉所以考虑侵犯胸膜等。近日有位结友问诊，告诉我当地医生告诉其结节长到大血管上了，所以危险，得尽快手术，最多三个月（超过就很危险）。到底是不是这样呢？还是只是医生鼓动结友手术的一种说词？

病史信息：

基本信息： 

女性， 43岁。

主诉：

心脏不舒服，胸闷，查出有肺结节。头晕、血压高。

现病史：

最近十几天一直头晕，血压高，心脏有些问题，脑血管也有点问题。心脏不舒服，胸闷，查出有肺结节。一直在本地某省四院复查。消炎处理后，结节没有消。一直在复查。

曾就诊医院：

某医科大学第四医院、某医科大学第二医院

希望获得的帮助：

希望专家帮我分析下病情，严重吗？需要做手术吗？什么时间做手术比较好。心脏和脑血管情况，以及有高血压，影响手术吗？

影像展示与分析：

先来看2024年4月时的影像：

病灶是磨玻璃密度，轮廓较清，与肺血管之间间隙不明显，但肯定说不上侵犯。

上图层面显和结节是纯磨，而且与血管之间仍有线状偏低密度。

病灶磨玻璃密度伴点状高密度，考虑微小血管穿行，整体轮廓与边界清。此灶要考虑是肿瘤范畴的，但从大小形态或实性成分不明显来说，危险性仍不算大。

右肺也有小结节，磨玻璃密度，微小，轮廓与边界清，也要考虑肿瘤范畴的。

再来看2024年11月的影像：

病灶出现，与血管关系近，结节密度纯，没有实性成分。

血管与之紧贴，结节靠血管侧似有小空泡征的样子，整体轮廓与边界清。

血管穿过囊壁？中间确实有点像小空泡征。

整体轮廓与边界清，较7个月前无明显变化。

结节密度很淡的。

到了边缘处只极淡磨玻璃成分。

右中叶微小结节也较前相仿。

我的意见：

右中叶以及左下叶多发磨玻璃结节，主病灶在左下叶。对于多发结节我们是否需要干预处理主要是基于主病灶的风险如何，也就是说主病灶如果已经到了该手术或处理的程度，那么要看能不能顺带处理次要的病灶；如果主病灶仍风险小，可随访，那么更加风险小的次病灶当然更是随访观察就可以。你的左下病灶是磨玻璃密度，紧贴肺内血管（不是大血管），整体轮廓清楚，灶内有空泡征，表面不光滑，随访持续存在，是要考虑肿瘤范畴的。但这病灶一是没有明显实性成分，二是对比半年前的没有明显进展。按照临床经验，此类病灶进展是非常缓慢，或容易多年几乎没什么进展的。我考虑是不典型增生或原位癌可能性较大些，近期风险不算大，可以考虑6-9个月复查，如果3年下来均稳定，以后则可以9-12个月复查。随访期间有进展并风险增高时，再考虑微创切除就可以。右中叶的密度淡，更小，应该只是肺泡上皮增生可能性大些。余肺仍有更小的，当然更没有临床意义，同期随访就好。意见供参考！

感悟：

此例左下与右肺的当然都是肿瘤范畴的，但对于肺磨玻璃结节是否要手术还是仍能随访，我一直认为不必过于在意最后的病理类型，而是从风险大小来考虑（点击阅读：个人观点（2022.2.26）：肺结节治疗新视角--淡化病理类型，以风险大小决定治疗指征）。左下主病灶虽然贴着血管或血管在走在囊壁内，但肿瘤的成分仍是纯磨玻璃，没有见到任何实性成分，而影像上的纯磨玻璃成分基本等同于病理上的贴壁，即使并非贴壁，在《郑正有词话肺癌》中郑博士也分析过对于预后的影像，影像上的磨玻璃与病理的上的贴壁不一致时，反而磨玻璃更能反应好的预后。所以只需要看有没有实性成分就能较好评估风险。此例近期风险不大的，必要在三个月内手术切除更是医生非常主观的看法。我的想法是：年轻，又是多发，密度又纯，随访又没进展，不必太积极！