LVAD术后右心功能不全(Right Heart Failure, RHF)仍是一个常见且严重的并发症，Intermacs数据分析显示，具有2项早期RVF表现的患者2年生存率仅55%。

Momentum研究数据显示，Heartmate 3和Heartmate II的术后右心衰发生率分别为34.2%和28.3%，而STS/Intermacs数据则报告约24%的发生率。

因此，术前对右心功能的全面评估和优化对LVAD手术成功至关重要。本文根据2024年ESC发布的VAD右心衰管理共识，重点讨论LVAD术前右心功能的评估方法。

右心衰竭的定义与分类

根据欧洲心脏病学会心力衰竭协会(ESC-HFA)2024年共识，LVAD相关右心衰竭可分为三类：

1. 术中急性右心衰竭

• 指LVAD植入手术当时即出现的严重右心功能不全

• 患者无法脱离体外循环，需要术中植入临时或长期右心室辅助装置(RVAD)

2. 术后早期右心衰竭（30天内）

• 需RVAD支持，或持续使用正性肌力药/血管活性药物超过14天

• 临床表现：≥2项体征（腹水、外周水肿、颈静脉怒张等）和≥1项低灌注指标

3. 术后迟发右心衰竭（30天后）

• 需再次住院并静脉输注利尿剂或正性肌力药≥72小时控制的充血性心衰

• 诊断需至少2项充血体征和≥1项低灌注表现

值得注意的是，不同时期RHF的预后差异显著：早发RHF（1-3个月内）多数为可逆性，预后相对良好；而迟发RHF（>6个月）更可能持续存在，与死亡率显著升高相关。

💡 笔者提示：右心衰不能一概而论，需根据时间和类型进行风险分层。持续存在的RHF是最不良的亚型，应重点防治。相比之下，术后1个月后，右心衰恢复正常的概率较大，尤其是在肺血管阻力下降和右心后负荷减轻的条件下。

右心衰竭的发生机制

理解LVAD术后RHF的发生机制，有助于我们更好地进行术前评估和优化。其发生机制主要包括两个方面：

短期：手术打击因素

• 术中血管舒张导致的右冠低灌注和右心室缺血

• 术中大量补液输血导致右心充盈压力升高，右心室代偿困难

• 体外循环导致的心肌收缩方式改变（从纵向变为横向）

长期：LVAD对右心功能的影响

• LVAD提升心脏输出量，增加静脉回流，导致右心室球形扩张

• 左室卸负荷增加导致室间隔左移，减少室间隔对右心收缩的贡献

• Inflow Canula持续抽吸导致室间隔偏移

• 室间隔左移牵拉三尖瓣环，加重三尖瓣反流(TR)

特别需要注意的是，LVAD术后室间隔的位置变化对右心功能有重要影响。室间隔对右心收缩功能的影响远大于右心室游离壁，维持室间隔的活动度对术后右心衰的预防有重要意义。

左：室间隔和右心室收缩功能的相关性

右：右室游离壁和右室收缩能力的相关性

术前右心功能的评估方法

1. 风险因素筛查

识别以下RHF高风险因素对术前评估至关重要：

血流动力学指标

影像学评估

实验室指标

• 总胆红素 >2 mg/dL

• 肌酐 >2.3 mg/dL

• 血尿素氮升高（每升高5 mg/dL增加RHF风险约6%）

• 贫血（Hb ≤10 g/dL）

临床状况

• INTERMACS评分为1级（危重休克）

• 需要≥3种正性肌力药物维持循环

2. 超声心动图评估

经胸超声心动图是LVAD术前评估右心功能的首选工具，可提供右心室大小、功能及压力负荷等关键信息。虽然尚无单一超声参数能完美预测术后RHF风险，但以下指标对评估右心室储备功能有重要价值：

关键超声指标及临床意义阈值

• 右室游离壁纵向应变：>-14%（绝对值减低）提示RHF风险增加

• 右室面积缩短率(FAC)：<31%提示RHF风险增加

• 右室/左室舒张末内径比：>0.72提示RHF风险增加

• 三尖瓣环收缩期峰速S'：<8 cm/s提示RHF风险增加

• 右室舒张末容积RVEDV：>61 mL/m²提示RHF风险增加

• 右室收缩末容积RVESV：>47 mL/m²提示RHF风险增加

需要注意的是，研究显示TAPSE对右心衰预测无明显价值。此外，中重度三尖瓣返流合并右室功能不全是术后RHF风险增加的重要标志。

3. 血流动力学检查

LVAD术前右心导管检查是评估肺循环负荷和右心功能的标准步骤。通过直接测量心腔压力和心排量，可发现潜在的肺高压及右心功能储备不足，帮助患者术前风险分层。

关键血流动力学指标及其临界值

• 右房压(RAP)：>12 mmHg提示术后RHF风险增加

• RAP/PCWP比值：>0.6提示术后RHF风险增加

• 肺动脉搏动指数(PAPi)：<1.5-2.0提示RV泵血功能偏低

• 右心室每搏功指数(RVSWI)：正常范围300-900 mmHg·mL/m²，<300 mmHg·mL/m²为明确风险指标

• 肺血管阻力(PVR)：正常值<3 Wood Units，>3-4 Wood Units(>240-320 dyn·s·cm⁻⁵)明显增加术后右心衰风险

• 心输出量指数(CI)：正常范围2.5-4.0 L/min/m²，<2.2 L/min/m²为右心功能不全的风险指标，<2.0 L/min/m²为高风险

Fukamachi等研究显示，若术前RVSWI >300 mmHg·mL/m²，患者术后几乎不需要RVAD支持。而Matthews等的研究证实，RVSWI ≤450 mmHg·mL/m²的患者术后RHF风险增加2.32倍(95% CI 1.24-4.32)。PVR >4.5 Wood Units已被多项研究证实与LVAD术后右心功能不全显著相关，是判断右心后负荷状态的关键指标。

研究显示，PAPi对于预测术后右心功能尤为重要。Lim和Gustafsson等的研究发现，在LVAD植入患者中，PAPi较低(<1.7±0.3)的患者术后更容易需要RVAD支持。而多个研究证实，RVSWI <300 mmHg·mL/m²的患者术后RHF风险显著增加。

💡 笔者提示：可考虑通过降低PCWP（如使用利尿剂、IABP等）来评估PAPi的变化，以了解右心功能储备。对于使用ECMO或临时RVAD的患者，通过暂时减少支持，评估右心功能对负荷增加的反应也是一个有用的策略。

4. 实验室指标评估

实验室异常指标往往反映"右心室功能已不足以维持肝肾等器官灌注"的状态，是评估右心功能的重要补充。

关键实验室指标及风险提示

• 血尿素氮(BUN) >40 mg/dL：提示肾灌注差，代谢产物堆积

• 肌酐 >2.0 mg/dL：提示明确肾功能不全，灌注压偏低

• 总胆红素 >2.0 mg/dL：提示肝淤血，右房压长期升高

• AST/ALT升高(>2×正常)：提示肝细胞损伤，右心衰早期低灌注

• INR升高(非抗凝原因)：提示肝合成功能减退，右心淤血晚期表现

近期阜外医院发布的研究发现，直接胆红素/总胆红素(DBIL/TBIL)比值与早期RHF显著相关，该比值每增加0.1，RHF风险增加2.41倍(p=0.003)。该研究表明入院时的DBIL/TBIL比值预测能力最强，阈值为0.52，对不同TBIL的患者均有良好的预测价值。

5. 其他预测因素

其他预测因素

人口学与心脏状态

• 女性（研究显示女性RHF风险是男性的2.12倍）

• 曾行三尖瓣修复/置换术（OR=4.50，显著增加术后右心衰风险）

• 低体重/右心室相对尺寸较小（影响右心对LVAD术后血流增加的适应能力）

• 既往肺高压病史、COPD等（增加右心后负荷，限制右心功能储备）

术前支持依赖

• 机械通气（提示呼吸衰竭、重症状态）

• 使用IABP（主动脉内球囊反搏）（代表术前心功能已处于边缘状态）

• 正性肌力药物依赖（表示右室收缩力已受限，无法脱离药物支持）

• 连续肾脏替代治疗或血液透析中（提示已存在心肾综合征，预后较差）

炎症状态

• CRP、IL-6、TNF-α升高（提示"预激活炎症"，增加远期RHF风险）

• 术前存在感染或炎症（肺炎、泌尿系感染、皮肤感染等）

• 感染和炎症状态会导致术后右心适应能力更差，增加手术风险

6. 风险评分系统

尽管已提出多种预测LVAD术后右心衰竭的危险因素，但没有单一指标能够足够准确地预测。目前较为常用的风险评分系统包括：

EUROMACS-RHF评分

• 总分0-9.5分，分值越高RHF风险越大

• 重度RV功能不全(2分)

• 右房压/肺毛压比值≥0.54(2分)

• INTERMACS等级1-3(1分)

• 术前使用≥3种正性肌力药物(2分)

• 血红蛋白≤10 g/dL(1.5分)

• 风险分层：0-2分为低风险，2.5-5分为中风险，>4分为高风险

其他风险评分系统包括Michigan评分、Penn RVAD评分、CRITT评分、Utah RVF评分和STOP-RVF评分等。但大多数评分系统在验证研究中表现相对较差，临床应用时需谨慎。

总结

LVAD术前右心功能的全面评估应构建包括超声心动图、血流动力学、实验室指标和风险评分在内的多维度评估体系，识别高风险患者。对于右心功能边缘的患者，术前优化至关重要。