尽管遵循既定的复苏方案，感染性休克仍是重症监护室（ICU）中最致命、最复杂的综合征之一 🏥，死亡率仍高达 60% ⚠️。《重症医学杂志》（Journal of Critical Care Medicine）的这篇详尽且及时的综述 📚 对我们的常规治疗方法提出了挑战，并为感染性休克低血压的管理提供了一种基于生理学原理 🧠、循证医学支持的策略 💉。

关键见解 🩺：

1. 核心问题：持续高死亡率 🚨🧪

感染性休克的本质是血管麻痹状态，表现为严重血管扩张 🫀 和血管渗漏 🧪。平均动脉压（MAP）<65 mmHg 是典型特征 📉，但部分患者可能需要更高的目标值（如慢性高血压患者 ⬆️、颅内压升高患者 🧠、腹腔高压患者 🩻）。低血压持续时间 —— 尤其是早期 ⏳—— 是导致器官损伤 🫁 和死亡 ☠️ 的关键因素。

2. 重新审视液体复苏 💧📊

传统方案（如 30 ml/kg 补液）可追溯至早期目标导向治疗（EGDT，Rivers 2001 研究）🧾。但多项大型试验（ProMISe、ARISE、ProCESS、PRISM）均未显示其较保守策略具有 mortality 获益 🧪。

“先补液” 策略的主要问题：

液体超负荷风险 💦

并非所有患者均对容量治疗有反应 ⚠️

患者个体表型和基础治疗差异大 🧍‍♂️🧍‍♀️

许多场景下缺乏床旁实时超声评估 🖥️

结论： 仅当患者存在容量反应性时才给予液体治疗 ✅，理想情况下通过动态指标评估 📈。目标是提高平均系统充盈压（MSFP）和心输出量（CO）—— 而非仅维持 MAP 💡。

3. 早期应用血管加压药的新证据 ⏱️🧴

早期使用去甲肾上腺素（<1 小时）⏳ 与以下结果相关：

更快达到 MAP 目标 📉

总补液量更少 🧪

肺水肿风险降低 🫁，心律失常更少 ❤️

生存率提高 ✅

关键研究：

CENSER 试验：早期使用去甲肾上腺素组休克控制率更高（76% vs 48%）🔬。

Ospina-Tascón 队列研究：早期使用去甲肾上腺素使 28 天死亡率风险比（HR）降至 0.31 📊。

SOAP 研究：液体超负荷是死亡的主要驱动因素之一 ☠️。

机制解析： 早期去甲肾上腺素不仅维持 MAP，还可：

增加前负荷和心输出量 💓

通过内脏血管收缩增强静脉回流 🫀

可能改善微循环和器官氧合 🧬

4. 外周静脉应用血管加压药？可行 💉🆗

外周静脉输注去甲肾上腺素安全有效 🛡️，即使在中心静脉导管（CVC）置入前即可使用，超千例患者的试验已证实这一点 🧪。无需等待中心静脉通路而延迟用药 ⛔。

5. 个体化血流动力学监测 🖥️📈

舒张压（DAP）<60 mmHg 或舒张压休克指数（DSI = 心率 / 舒张压）>2.2 提示血管麻痹 🧠。

若存在上述指标，无需等待充分液体复苏，立即启动去甲肾上腺素治疗 ⚡。

6. 血管加压药的替代与联合用药 🧴🧪

血管加压素： 当去甲肾上腺素剂量达到 0.25–0.5 mcg/kg/min 时加用。部分证据显示其可能保护肾功能 🩸，但无 mortality 获益（VANISH 试验）📊。

肾上腺素 / 多巴胺： 去甲肾上腺素不可用时的替代方案 🚫，但需注意心律失常风险 ⚠️。

糖皮质激素： 若液体治疗联合去甲肾上腺素后 MAP 仍未稳定，推荐氢化可的松（200 mg / 天）💊。但给药时机和个体化方案尚无共识 ❓。

7. 液体 - 加压药协同：理想策略 🧠⚖️

最佳方案可能是在复苏首小时内同时给予小剂量液体 💧 和去甲肾上腺素 💉。这一策略：

更快提升 MAP 📉

减少液体超负荷 💦

潜在改善组织灌注 🧬

改善临床结局 ✅

8. 待解之谜 ❓🧪

最佳顺序：先补液 vs. 同步给药？

去甲肾上腺素的理想启动时机和滴定方案？ ⏱️

个体化血管加压药应用与表型分析？ 🧬

床旁评估工具在所有 ICU 中的优化使用？ 🩺🖥️

总结 🧾🧠：
传统复苏方案可能已过时 🛑。基于生理学原理、个体化的早期去甲肾上腺素 💉 联合精准液体治疗 💧 策略不仅合理 —— 更有循证医学支持 📚。是时候摒弃 “一刀切” 的感染性休克治疗模式了 🧍‍♂️🧍‍♀️。