胃肠道和血液系统的功能状态直接关系到术后抗凝治疗的安全性和有效性，也是影响患者长期预后的关键因素，在心室辅助装置（LVAD）术前评估中却扮演着至关重要的角色。

本期我们结合2023年中国LVAD专家共识和ISHLT国际指南，详细阐述胃肠道、血液系统评估的规范化流程和临床要点。

胃肠道系统评估

评估的必要性与临床意义

胃肠道评估在LVAD术前评估中的重要性往往被低估，但这是一个关乎患者生死的关键环节。国外数据显示，胃肠道出血是植入持续血流LVAD术后远期的最主要不良事件，发生率高达百分之15-30。

图：连续流VAD会导致胃肠道动静脉畸形

LVAD术后患者需要终生抗凝治疗，这使得任何潜在的胃肠道病变都可能成为致命的出血源。更为重要的是，获得性血管性血友病（Acquired von Willebrand syndrome）在LVAD患者中的发生率可达到70%以上，这进一步增加了出血风险。因此，术前彻底的胃肠道评估不仅是技术要求，更是患者安全的重要保障。

系统化评估流程

1.1 病史采集与症状筛查

详细的病史采集是胃肠道评估的基石。我们需要重点关注以下几个方面：

• 消化道出血病史：包括呕血、黑便、血便的详细情况，出血量、持续时间、伴随症状

• 消化性溃疡病史：特别是幽门螺杆菌感染史、非甾体抗炎药使用史

• 炎症性肠病：克罗恩病、溃疡性结肠炎等慢性炎症状态

• 肝脏疾病史：肝硬化、门脉高压可能导致食管胃底静脉曲张

• 家族性息肉病：遗传性肿瘤综合征的筛查

1.2 实验室检查策略

实验室检查应当系统化进行，重点包括：

• 血常规分析：特别关注血红蛋白水平，小细胞低色素性贫血往往提示慢性失血

• 便潜血检查：作为筛查性检查，但需要注意假阳性和假阴性的可能

• 铁代谢指标：血清铁、转铁蛋白饱和度、铁蛋白水平，有助于判断铁缺乏性贫血

• 胃泌素-17和胃蛋白酶原：评估胃黏膜萎缩和幽门螺杆菌感染状态

💡 笔者提示

临床工作中发现，很多患者的慢性贫血被简单归因于心衰本身，但仔细分析铁代谢指标往往能发现隐匿性消化道失血。对于年龄超过50岁的男性患者和绝经后女性，即使便潜血阴性，如果存在不明原因的缺铁性贫血，也应考虑进一步检查。

1.3 内镜检查的适应证与时机

根据2023年中国共识和ISHLT指南，以下情况需要进行内镜检查：

绝对适应证：

• 有明确消化道出血病史

• 不明原因的缺铁性贫血

• 便潜血检查阳性（年龄>50岁）

• 既往胃肠道肿瘤病史

相对适应证：

• 长期使用抗血小板药物或抗凝药物

• 有幽门螺杆菌感染史但未根除

• 家族性结直肠癌或息肉病史

• 慢性胃炎或肠炎病史

特殊情况的处理策略

活动性消化性溃疡的处理

对于发现活动性消化性溃疡的患者，需要建立规范化的治疗流程：

1. 幽门螺杆菌根除治疗：推荐含铋剂的四联疗法，疗程14天

2. 质子泵抑制剂治疗：标准剂量治疗8-12周，确保溃疡完全愈合

3. 内镜随访：治疗结束后4-6周复查内镜，确认溃疡愈合

4. LVAD手术时机：溃疡完全愈合后方可考虑手术

血管畸形和动静脉瘘的识别

小肠血管畸形是LVAD患者术后出血的重要原因，术前识别困难但至关重要：

• 胶囊内镜检查：对于不明原因消化道出血的金标准检查

• CT血管造影：可发现较大的血管畸形

• 小肠镜检查：在胶囊内镜发现异常后的进一步检查手段

血液系统与凝血功能评估

凝血功能评估的核心地位

血液系统评估是LVAD术前评估的重中之重，这不仅关系到手术的安全性，更直接影响术后抗凝治疗的实施。有严重出血倾向、存在长期抗凝禁忌者是LVAD植入的绝对禁忌证，这一原则在临床实践中必须严格遵守。

现代LVAD植入术后需要终生抗凝治疗，通常目标INR维持在2.0-3.0之间，同时联合抗血小板治疗。这种高强度的抗栓治疗策略对患者的凝血功能提出了极高要求。

系统化凝血功能评估

2.1 基础凝血指标检测

根据ISHLT指南的I类推荐，所有LVAD候选者术前必须进行以下检查：

• 凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）

• 活化部分凝血活酶时间（aPTT）

• 血小板计数和功能

• 纤维蛋白原水平

• D-二聚体

对于基础凝血指标异常的患者，需要进一步查明原因：

• 肝功能异常：可能导致凝血因子合成不足

• 营养不良：维生素K缺乏影响凝血因子活性

• 药物影响：抗凝药物、抗血小板药物的残留效应

• 遗传性凝血障碍：需要进一步基因检测

2.2 血小板功能评估

血小板功能评估在LVAD术前评估中具有特殊意义：

血小板聚集功能检测：

• 光透射比浊法（LTA）：金标准检测方法

• 血栓弹力图（TEG）：评估整体凝血功能

• 血小板功能分析仪（PFA-100）：快速筛查方法

血小板计数相关评估：

• 血小板计数<100×10⁹/L需要查明原因

• 血小板计数<50×10⁹/L为手术相对禁忌证

• 血小板功能异常需要评估出血风险

💡 笔者提示

在临床实践中，我们发现很多心衰患者长期服用抗血小板药物，但往往忽视了术前的停药时机。氯吡格雷需要停药7天，阿司匹林停药3-5天，而新型P2Y12受体拮抗剂（如替格瑞洛）则需要停药5天。对于高血栓风险的患者，可以考虑桥接抗凝治疗。

2.3 高凝状态与血栓倾向评估

对于有血栓形成病史或家族史的患者，需要进行血栓倾向筛查：

遗传性血栓倾向：

• 蛋白C、蛋白S缺陷

• 抗凝血酶III缺陷

• 因子V Leiden突变

• 凝血酶原G20210A突变

获得性血栓倾向：

• 抗磷脂综合征

• 肝素诱导性血小板减少症（HIT）

• 恶性肿瘤相关高凝状态

• 炎症性疾病

特殊情况的处理

肝素诱导性血小板减少症（HIT）的识别

HIT是LVAD围手术期的严重并发症，需要高度警惕：

诊断标准：

• 血小板计数下降>50%

• 血小板计数下降至<150×10⁹/L

• 使用肝素后5-10天发生

• HIT抗体阳性

处理策略：

• 立即停用所有肝素类药物

• 使用非肝素类抗凝剂（如阿加曲班）

• 进行血清素释放试验（SRA）确认诊断

• 制定围手术期抗凝方案

抗凝药物的术前管理

不同抗凝药物的停药策略需要个体化制定：

华法林：

• 术前5天停药

• INR降至<1.5方可手术

• 高风险患者可以肝素桥接

新型口服抗凝剂（NOAC）：

• 达比加群：术前48-72小时停药

• 利伐沙班、阿哌沙班：术前24-48小时停药

• 肾功能不全患者需要延长停药时间

风险评估与决策制定

对于存在胃肠道或血液系统高风险因素的患者，需要建立标准化的决策流程：

胃肠道高风险患者：

• 活动性消化性溃疡：彻底治疗后再考虑手术

• 血管畸形：评估出血风险，必要时预防性治疗

• 炎症性肠病：控制炎症活动，评估出血风险

血液系统高风险患者：

• 严重凝血功能障碍：纠正后再评估手术适应证

• 血小板功能异常：评估出血和血栓风险平衡

• HIT病史：制定特殊抗凝方案

总结

LVAD术前的胃肠道和血液系统评估是一个系统性工程，需要多学科协作和规范化管理。通过详细的病史采集、系统的实验室检查、必要的内镜检查和专业的凝血功能评估，我们能够最大程度地识别高危患者，优化治疗策略，改善患者预后。