前言：肺结节考虑肿瘤范畴到底该不该开刀了，这真的是个需要个体化的事。一般来说，总想着找熟人医生，找关系看病，希望一是能如实告知病情，二是不忽悠不夸大，三是能多些关心。当然核心仍是“开该开的刀”！前段时间有位我们杭州市一医院某院区的同事来看检查查出来的肺结节，已经几年了，希望明确到底仍可随访还是切了为好。经多学科讨论后一致认为还是切了为妥，最后的病理却是原位癌！

简要病史：

患者，女性，检查发现肺结节，没有症状。

影像展示与分析：

先来看不同年份时的最明显层面：

2022年1月时就有结节，位于右上叶靠近水平裂处，边缘略糊，密度稍不均，轮廓较为清楚。

2023年1月时病灶大小相仿，但整体的轮廓似较一年稍显清楚。

到了2024年1月，病灶轮廓更显清楚，边上有磨玻璃成分，中间密度较高。

到了2025年2月时病灶总体上较一年前差不多，但感觉表面稍显不平，毛糙，灶内密度欠均匀。

上图是入院后手术前查的，当然几个月不至于有变化。

看这些平扫的图像，似乎关系还不大，这么小再随访也没什么关系。但多学科专家看了后建议靶扫描重建下不同角度看看：

病灶混合密度，有较明显的实性成分，而且叶间裂牵拉明显，边缘毛糙有细毛刺。

表面不平，实性成分占比较高，毛刺明显。

叶间胸膜牵拉，整体轮廓与边界清，灶内有密度偏高成分。

边上有扭曲血管，有微小血管进入病灶，轮廓与边界清，叶间裂牵拉明显。

病灶表面略毛糙，叶间裂牵拉。

紧贴叶间裂，没有间隙存在，表面毛糙不光滑。

见到细小血管进入，灶内密度较高，与叶间胸膜没有间隙。

临床考虑：

1、诊断问题：此灶平扫上看似乎又小，也没什么进展，但靶重建后显示了更多的细节影像信息，发现不单有微小血管进入，也有明显的胸膜凹陷与边缘毛刺，关键是有些视角看，实性占比高，从影像上看，是要考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌的。

2、手术问题：由于病灶紧贴叶间裂，而且实性成分明显，随访存在风险，而若切除却很简单，肺功能损失并不大。利弊权衡之后应该是微创切除利大于弊的。所以多学科讨论后建议其手术为宜，由于多年随访，总体进展不厉害，且位置靠边，所以考虑只楔形切除就够了。

最后结果：

同事接受了单孔胸腔镜下右上叶楔形切除术。术中病理报贴壁为主的腺癌，术后常规病理报的是原位癌。

胸腔镜下直接可以看到此处颜色灰黑，质稍硬。

切下后的外观也是灰黑质硬，稍有皱缩的。

剖面灰白，没有包膜。

病灶切除后镜下的样子。

术中快速切片示腺癌，贴壁生长为主。

常规病理示原位腺癌。

术后未放置胸管，次日拍胸片见恢复非常好，也无明显积液或积气。

感悟：

其实我们也经常有切了后病理原位癌的，甚至有的也是不典型增生。但我们对于是否手术的决策并不着眼于或盯着术后病理，而是术前影像上病灶的密度纯不纯，对比有无进展，以及若浸润或微浸润再随访的风险与若是原位癌或不典型增生切了的创伤，这两者的权衡与取舍。并与结友清楚明白的分析透彻，然后由患者自主决定是否手术。我们总认为：以小的创伤与代价取代密度不纯有一定风险的结节随访可能带来的不良后果，这是划算的。如果以大的创伤行切除病灶换取随访也仍较为安全的情况，那是要慎重与保守一点的。我以为这是我科普与推广的重要理含之一，其中早在三年前我就提出这一观点，并在临床中实践与不断推广。