前言：在临床上，许多同道，尤其是年轻医生在培训或上课时，前辈经常会说上急诊时，特别是比如车祸或塌翻等导致大批外伤患者来院时，血淋淋的外伤并大喊大叫的不定伤得严重，反而那些没发出声音的可能体内受伤严重，反而不能忽视。在多发肺结节的诊疗中，其实也会有类似的情况。前段时间分享过有位结友，她一直在关注并随访重视右中叶病灶的变化情况，因为考虑是早期肺癌，但左上叶的条索状斑片影则都没有特别重视，也没关注，甚至第一次来我门诊时，我也没有注意到左上病灶的危险性，建议右中叶病灶6-9个月复查有进展再手术就可以。不想患者自己不放心，才过了3个月就来复查，结果这次我没先看影像报告，自己看的片子，才注意到左上病灶风险其实比右侧的还高！经过权衡最后上次先切右侧，过了约一个月结友回来再次住院切左侧，结果证实也是浸润性腺癌。我们再来看看她的情况。

病史信息：

主  诉：发现肺部阴影1年余。

现病史：患者1年余前于当地医院体检，行胸部CT提示肺部结节，平时无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗。一月前于市肿瘤医院复查胸部（含纵隔）CT平扫+高分辨靶扫描：1.【靶结节】右肺中叶（SE4，IM336）部分实性结节，MIA考虑；左肺上叶（SE4，IM98）部分实性结节，MIA考虑；请结合肺结节门诊意见。2.两肺多发微小结节及类结节，LUNG-RADS 2，建议年度复查。3.左肺上叶少许慢性炎性改变，两肺少许纤维增殖灶，建议复查。患者于2025.04.02全麻下行胸腔镜下右肺中叶部分切除术+第7、8组淋巴结采样。术后常规病理：右肺中叶最大径约0.7cm微浸润性腺癌。区域淋巴结：无转移(“第7组”0/1，“第8组”0/1)pTNM分期：pT1miN0Mx免疫组化结果: 3号片：TTF-1(+)、NapsinA(+)、CK7(+)、CK20(-)、CK5/6(-)、p40(-)、ALK(-)、Ki-67 5-10%(+)、CK(+)、CD31及D2-40示未见脉管内癌栓特殊染色：弹力纤维+CK7示未见肺膜累犯。今患者为行左肺上叶结节手术，再次来我院就诊，门诊拟“左肺上叶结节”收入院。      患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

前次分析链接：

病例分享（2025.4.28）：非常病例、不看后悔，集误诊漏诊、影像剖析、临床决策、经验教训于一体

诊疗过程回顾：

先来看2025年1月第一次找我看时，我写的门诊病历上的意见：

左上叶，右中叶多发混合密度阴影，形态不规则，收缩力不强，又是多发病灶，从影像上看更倾向慢性炎，且对比2024年2月病灶无明显进展，右中叶近心缘旁的范围还有所缩小，所以建议6-9个月复查。

左上病灶有些像慢性炎伴纤维增生的样子，因为偏长条，密度不均且较高，不是圆形或类圆形，毛刺也不明显，膨胀性更是没有。

大家都重视并建议其要关注的中叶病灶轮廓较清，边上似有晕，不太密实。

当时外院的报告是右中叶结节，建议3-6个月复要；两肺散在纤维条索。没有特别提出左上病灶的具体情况。

之前某中医医院以及另一家大型医院，还有第二次到我门诊来复查了CT后的报告都没有特别关注左侧病灶。

我看片子时给我左侧病灶不太好的念头的图片就是下面这张：

结友自己才间隔3个月就来复查，当时报告还没出，我也没看前次的门诊病历，先看影像时，发现左侧这病灶开始出现的层面怎么是磨玻璃密度的？而且瘤肺边界清！胸膜还略有牵拉似的！这极其让人感觉不舒服。

靶重建典型影像展示：

有了第一张图埋下了怀疑的种子，此后逐层看影像并重点关注左上叶的病灶，越来越发现此灶可能也是肺癌，而且是浸润性腺癌，比右侧的严重。为了进一步确诊，当天再建议其到杭州市肿瘤医院做了靶重建，我选取部分典型角度的再展示一下：

左上病灶典型恶性，混合密度，有月牙铲征，磨玻璃部分有浅分叶与细毛刺征。

毛刺征明显，实性成分明显，且纵向看有收缩力，邻近血管形成血管弯征，被病灶牵拉影响，灶内有细支气管扩张牵拉。

分叶征明显，磨玻璃部分的轮廓与边界清楚，实性成分明显。

混合密度实性成分占比高，边上的磨玻璃成分分叶明显。

上图视角是很典型的浸润性腺癌表现，分叶与毛刺明显，灶内细支气管通气征也明显。

灶内支气管扭曲变形，整体轮廓清楚，磨玻璃部分毛刺明显，整体有收缩力，血管进入较为粗大，形态不规则。

这是很典型的恶性影像表现，而且基本上肯定是浸润性癌了，由于仍有磨玻璃成分，所以可能仍含贴壁亚型，但这种实性成分有收缩力，可能会包含高危亚型，风险较大。

临床决策：

看了靶重建影像后，其实诊断已经很明确了，两侧都要考虑是浸润性腺癌，而且左上叶的病灶风险比右侧中叶要高。一般两侧不太主张同期手术，那么先开左侧还是先开右侧如何来决定呢？一般来说：首先要考虑哪侧的风险更高，风险高的一侧应该先优先处理；其次还要考虑两次手术间隔时间，情况允许要尽量延长这个间隔，让机体更能够耐受手术；第三，还要考虑首次手术以后对第2次手术时手术当中单肺通气以及机体耐受性的影响。开始我是想左侧先切除，因为它的风险更高。但是后来又考虑，左侧病灶的手术至少得固有段切除，更安全的话很可能还是得左肺上叶切除。一是左肺上叶切除并发症发生的风险肯定比右侧楔形切除要高一些，万一如果有支气管胸膜漏或者胸腔感染等不利于短期再行右侧手术的情况出现，那么对右侧病灶的处理可能会不及时。另外左侧切了上叶的话，下次再开右侧的时候，左侧的单肺通气可能耐受性会差一些。权衡之后，我们后来考虑这次先做右肺的楔形切除，因为这样的手术风险小恢复快，如果身体情况允许，间隔2~4周或者4~6周就可以安排左侧手术，整体上来讲对左侧的延迟干预时间并不会太长。经过与患者充分详细的沟通，最后采纳我们的意见，这次先前右侧，而且不管术中病理提示是不是浸润性，都是只做楔形切除。一方面考虑更大范围切除的必要性，另一方面也是包含一定的妥协性质。

右侧手术结果：

前次入院后杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了右中叶病灶的手术：

右中叶病灶剖面观，切面灰白，没有包膜。

常规病理出来是微浸润性腺癌。这与影像上的表现似乎不太符合，当然病理是金标准。我们划算休息4-6周如果恢复良好就建议其回院再行左上叶的手术。

此次再入院并手术：

结友大约于前次手术后1个月左右，回来复诊说自己感觉恢复很好，没特别的不舒服，如果我们评估情况允许，则打算来将左侧的手术做了，毕竟说这侧比右侧的还严重，放着也不放心，能早还是早点解决比较好。见其恢复这么好，遂再办理住院手续并安排为其再开左侧：

胸腔镜下见病灶位于左上叶，贴着胸膜，略显灰白，质较硬，整体显得僵硬，肉眼看也是明显像恶性的。而且直视下发现距肺门部仍有一定的距离。

切下后也是见表面灰白，质较硬，胸膜有皱缩。

剖面显示病灶长条状，灰白，窄窄的一条。

常规病理报告示：浸润性腺癌，贴壁45%、乳头30%，腺泡状25%，高分化，淋巴结采样阴性，脏层胸膜未累及，也无脉管侵犯。

感悟：

这个病理结果那是运气的，病灶从影像上看实性占比还是比较多的，好在仍有磨玻璃成分。以前在《郑正有词话肺癌》公众号文章中，郑博士说过，磨玻璃成分的存在相当于给病灶披了件黄马褂，预示了良好的预后。大致情况是以下这样说的：

这是一项在日本开展的真实世界研究。研究者回顾性分析了顺天堂大学医学院（Juntendo University）在2008年至2013年期间的患者资料。筛选满足以下条件的患者：（1）接受手术切除的非小细胞肺癌；（2）CT评估肺癌实性成分不足50mm且无淋巴结转移。（薄层CT扫描所有淋巴结短径<10mm，或PET上未见淋巴结明显摄取）。最终，纳入1029例研究对象。依照影像学表现分为实性结节和混杂毛玻璃结节：其中混杂毛玻璃成分结节（毛玻璃组） 503例；纯实性结节（实性组） 526例。比较发现，实性组肺癌更多见于男性抽烟群体，肿瘤往往更大，术前CEA水平更高。在侵袭性方面：无侵袭性成分（非典型腺瘤样增生、原位腺癌、微小浸润性腺癌）在毛玻璃组占比35.4%，在实性组占比1.7%；低侵袭性成分（贴壁生长为主型腺癌）在毛玻璃组占比28%，在实性组占比9%；高侵袭性的其余肺癌在毛玻璃组占比36.8%，在实性组占比89.2%；淋巴结转移比例在毛玻璃组占比2.0%，在实性组占比26.4%。进一步分析后发现，毛玻璃组肺癌的死亡风险仅为实性组的11.5%，那就意味着，只要出现毛玻璃成分，死亡风险就可以降低90%！我们都知道，一个肺癌实性成分越高，则治疗效果越差。在这个研究中，也发现了这个现象。即实性成分最大径是影响早期肺癌远期生存的独立风险因素。随后作者又进行了进一步的亚组分析。就是把前面的预后分析，分别在实性组和毛玻璃组重新跑了一遍。旨在看看这两个群体的独立风险因素都有啥，实性组的独立风险因素包括：性别、术前CEA水平、实性成分最大径、淋巴结转移、接受术后辅助化疗；毛玻璃组的独立风险因素包括：性别。只剩性别了！只要出现了毛玻璃成分，肺癌的那些传统观念中非常重要的、对远期生存会产生巨大影响的一系列因素，全部都没有意义！连用来分期的实性成分最大径都没有意义！实性组，不同T分期的预后差异很大，5年生存率分别是：T1a-87.7%；T1b-70.4%；T1c-59.6%；T2-54.1%。而在毛玻璃组，不同T分期的预后差异很小，5年生存率分别是：T1a-98.9%；T1b-90.2%；T1c-90.8%；T2-90.0%。意味着T分期对预后的影响很小。该研究中，毛玻璃组肺癌合并淋巴结转移的比例仅仅为2%，虽然这和该研究的纳入标准“CT未见明显肿大的纵隔淋巴结”有一定关系，但采取同样标准纳入的实性结节组，其淋巴结转移机率则飙升到26.4%。其次，合并毛玻璃成分的肺癌侵袭性较弱。在本研究中，在校正诸多预后因素的基础上，合并毛玻璃成分依然是肺癌的独立预后因素。在摒除其他因素的影响下，出现毛玻璃成分，即意味着死亡风险下降70%。因此，毛玻璃成分肺癌绝大多数生物学行为较为惰性。最后，出现毛玻璃成分会弱化其他不良预后因素的负面影响。在单因素分析中，毛玻璃成分的出现使得肺癌死亡风险下降90%。这个构建当今肺癌TNM分期基础，最权威的预后指标。在实性结节中表现出强烈的预后预测价值后，居然就在毛玻璃人群中失去了对预后的独立预测价值！毛玻璃这种特点，像极了穿在肺癌外面的黄马褂。

所以结合文献以及临床经验，我们可以在很大程度上认为：

1、只要含磨玻璃成分的肺癌预后明显好于传统实性肺癌；

2、只要含磨玻璃成分的，在此文献中术前PET分期没有淋巴结转移的情况下，事实上术后发现淋巴结转移的比例只有2%，而实性的当中却有26.4%；

3、只要含磨玻璃成分的肺癌，就会弱化其他不良预后因素的负面影响。

个人认为，出台磨玻璃肺癌的专用指南，以区别于传统实性肺癌，对于减少恐慌、减少过度治疗与过度随访，减少过于频繁的术后复查、缩小手术范围有非常重要的意义，有关部门与决策机构要与时俱进，从临床实际出发，及时修正与实际显得有些脱节的指南和共识。