通过分析多巴酚丁胺的药理特性、临床应用（尤其是在感染性休克和心源性休克中的作用）以及监测、剂量调整和安全性评估方面的最新进展，综述了其在重症监护病房（ICU）中的应用进展。讨论借鉴了近期的随机研究、观察性研究、回顾性研究以及系统评价，这些研究为当前实践和未来研究方向提供了依据。

一、引言

多巴酚丁胺是一种合成儿茶酚胺，在重症监护环境中广泛用作正性肌力药物。其在 ICU 中的应用主要依赖于它改善心肌收缩力和增加心输出量的能力，适用于感染性休克、心源性休克和晚期心力衰竭等患者。多巴酚丁胺的作用机制主要通过刺激 β₁肾上腺素能受体介导，其辅助的 β₂激动剂作用和微弱的 α₁活性则促成了其血管扩张特性。近期研究致力于优化其应用以实现血流动力学支持的最大化，同时最大限度减少不良事件和并发症，并探索替代给药途径、剂量策略和监测方案。

二、药理特性与作用机制

多巴酚丁胺的药理作用主要取决于其增加心肌细胞中环磷酸腺苷（cAMP）的能力，从而增强钙内流、提高收缩力，同时适度提高心率。其约 2 分钟的短消除半衰期使其能够快速滴定和终止作用，这一特性使其成为不稳定 ICU 患者中可滴定正性肌力药物的理想选择。尽管具有正性肌力作用，多巴酚丁胺对全身血压的影响存在变异性：虽然它增加心输出量，但其 β₂介导的血管扩张作用可导致全身血管阻力下降，有时会引起低血压。这种血流动力学的变异性需要谨慎调整剂量并进行密切监测（通常使用先进的超声心动图方法），以优化个体患者的治疗获益。

三、在 ICU 中的临床应用

A. 感染性休克与感染性心肌病

在感染性休克患者中，早期启动多巴酚丁胺已成为治疗感染性心肌病的关键策略，这类患者常出现心肌抑制和组织灌注受损。在此类情况下，多巴酚丁胺被用作血管加压药的辅助药物，旨在增加心输出量，进而改善全身组织低灌注。临床研究强调了其在改善中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）和乳酸清除率等指标中的作用，这些均是反映组织灌注和氧输送改善的替代标志物。然而，多巴酚丁胺在感染性休克中的应用仍存在争议：一些研究指出其使用可改善血流动力学，而另一些研究则表明其无生存获益，且在某些情况下与包括心律失常和低血压在内的不良事件增加相关。基于心功能对患者进行分层的研究表明，心输出量明显较低的患者可能受益于精心滴定的多巴酚丁胺方案，而无明显心肌功能障碍的患者可能面临不必要的风险。

近期的回顾性队列研究进一步支持了在特定感染性休克患者亚组（如合并恶性肿瘤等并发症的患者）中早期使用多巴酚丁胺的必要性，研究表明，在 ICU 治疗早期使用多巴酚丁胺可降低 28 天死亡率、缩短机械通气时间并改善血流动力学稳定性。与此同时，使用先进超声心动图进行的生理学研究揭示了多巴酚丁胺剂量递增期间左心室功能和心室 - 动脉耦合的动态变化，从而有助于根据患者个体情况调整剂量。这些发现共同表明，多巴酚丁胺仍是感染性休克复苏治疗中的重要工具，尽管必须通过严格监测来平衡其正性肌力特性与血管扩张效应的风险。

B. 心源性休克与晚期心力衰竭

在心源性休克和晚期心力衰竭中，多巴酚丁胺长期以来一直是基础治疗药物。其快速的正性肌力作用使其适用于支持对标准指南导向治疗无反应的收缩功能受损患者。多项观察性研究和随机试验已探讨了其在这些情况下的效果，报告显示心指数改善和症状缓解。例如，多巴酚丁胺在等待机械循环支持或心脏移植的患者中用作桥接治疗，剂量根据有创血流动力学监测（包括中心静脉和肺动脉导管测量）进行精心调整。多巴酚丁胺与米力农、左西孟旦等其他正性肌力药物的比较一直是争论的话题：尽管米力农因其在不显著增加心肌耗氧量的情况下增强收缩力的能力而在某些情况下更受青睐，但多巴酚丁胺因其起效快和可滴定性，在急性失代偿和危重症患者中仍更受青睐。此外，围手术期心脏手术中 “节省多巴酚丁胺” 与 “常规使用多巴酚丁胺” 策略的近期证据表明，选择性、目标导向的方法可能在维持 ICU 血流动力学支持的同时减少不必要的正性肌力药物暴露。

C. 更广泛的重症监护适应症

除感染性和心源性休克外，多巴酚丁胺还在 ICU 的其他各种场景中应用。例如，在急性失代偿性心力衰竭患者中，多巴酚丁胺的使用与心输出量的短暂改善和肺毛细血管楔压的降低相关，这有助于症状管理并可能减少机械通气的需求。在儿科心脏手术中，多巴酚丁胺被评估为预防低心输出量综合征（LCOS）的手段，研究表明，在适当剂量下，其效果与米力农等替代药物相当。值得注意的是，尽管其主要作用机制在不同人群中一致，但最佳剂量方案可能因年龄、基础病理和伴随用药而异，这凸显了根据患者个体血流动力学特征进行个体化治疗的必要性。

四、监测与给药策略的进展

近几十年来，多巴酚丁胺在 ICU 中的给药和监测方式取得了显著进展。标准化方案的制定使得包括多巴酚丁胺在内的低剂量血管加压药能够安全地通过外周静脉给药，从而有可能减少与中心导管放置相关的并发症。观察性试验的越来越多证据表明，外周静脉给药血管加压药可加快治疗启动并减少中心导管相关并发症，这一发现对急诊和重症监护实践具有重要意义。

血流动力学监测领域取得了最显著的进展之一。高分辨率超声心动图越来越多地用于根据患者个体情况调整多巴酚丁胺剂量。采用组织多普勒成像、斑点追踪超声心动图以及心室 - 动脉耦合等高级测量方法的研究，为多巴酚丁胺输注期间的心肌功能提供了更深入的见解。此类监测技术使临床医生能够实时评估收缩和舒张反应，有助于早期识别心动过速或低血压等不良反应。

此外，微循环评估的新兴研究（使用毛细血管再充盈时间（CRT）等指标）正被纳入未来的临床试验，以更好地了解多巴酚丁胺和其他正性肌力药物如何影响局部组织灌注。这些努力旨在弥合宏观血流动力学改善与微循环结果之间的差距，这仍是感染性休克管理中的核心挑战。

五、安全性和耐受性问题

尽管多巴酚丁胺的疗效已得到充分证实，但其使用受到众多研究中记录的安全性问题的限制。该药物诱发快速性心律失常的倾向是一个众所周知的局限性，尤其是在有基础心脏疾病或长期接受 β 受体阻滞剂治疗的患者中。近期研究表明，虽然 β 受体阻滞剂的使用不会显著改变对多巴酚丁胺的血流动力学反应，但在某些情况下可能会反常地降低早期致命性心律失常的风险。尽管如此，心律失常仍然是停止治疗的主要原因，突显了给药期间密切监测的重要性。

低血压是多巴酚丁胺常见的另一种不良反应。其通过 β₂刺激引起的血管扩张作用虽然在某些患者中有利于减少后负荷，但如果没有适当的血管加压药支持，可能导致血压危险下降。低血压的发生在严重酸中毒或既往存在血管麻痹的患者中尤为明显，且与较差的临床结局相关，包括无血管加压药天数减少和治疗早期死亡率升高。

此外，尽管多巴酚丁胺有效增加心输出量，但其使用可能导致心肌耗氧量增加 —— 这是冠状动脉疾病患者发生缺血的潜在危险因素。这需要谨慎调整剂量和个体化滴定，尤其是在缺血性心肌病患者中，维持氧供需的最佳平衡至关重要。

六、比较研究与新兴替代方案

近期的比较研究探讨了多巴酚丁胺与米力农和左西孟旦等替代正性肌力药物的相对优点。例如，在感染性心功能不全的背景下，某些队列研究显示左西孟旦比多巴酚丁胺更有效地改善心指数和降低乳酸水平，尽管对死亡率无明显影响。同样，心脏手术患者中研究的 “节省多巴酚丁胺” 策略提出了一种可能性，即更个体化、选择性的正性肌力药物使用方法可能在实现相似临床疗效的同时减少不良反应。这些研究突显了在设计良好的随机对照试验中继续进行头对头比较的关键必要性，以明确各种危重症患者亚组中的最佳正性肌力策略。

除了传统的正性肌力药物外，辅助治疗的研究也已启动。例如，一些研究评估了多巴酚丁胺与去甲肾上腺素等其他血管加压药联合使用以实现协同效应，从而同时支持心肌收缩力和血管收缩，进而优化灌注和血流动力学稳定性。这种联合方法可能减轻多巴酚丁胺单一疗法固有的一些局限性，包括其诱发低血压和心律失常的倾向。

七、治疗个体化与未来方向

不断发展的文献强调了 ICU 中个体化治疗的必要性。越来越多的共识支持多巴酚丁胺不应通过 “一刀切” 方案给药的观点；相反，基于基线心功能、组织低灌注程度和心律失常易感性的患者选择至关重要。先进的监测技术，包括系列超声心动图评估和微循环评估，正在促进对患者血流动力学状态的更细致了解，从而允许对剂量方案进行动态调整。

此外，药物遗传学数据的纳入已开始揭示对多巴酚丁胺反应的变异性。患者 β₁肾上腺素能受体多态性的差异可能预测不同的正性肌力反应和心律失常易感性，为未来个性化正性肌力治疗提供了潜在途径。尽管此类方法仍处于起步阶段，但它们代表了未来研究和临床应用的有希望的方向。

一个同步的趋势是探索多巴酚丁胺纳入更广泛的 ICU 协议，如感染性休克的早期目标导向治疗（EGDT）。历史试验表明，以协议化方式纳入多巴酚丁胺可能改善乳酸清除率和氧输送等替代终点，尽管对总体死亡率的影响仍有争议。多中心研究和前瞻性注册研究的持续发展对于确定多巴酚丁胺在哪些情况和患者亚组中具有有意义的临床益处至关重要。

与此同时，临床试验注册中心已开始记录研究多巴酚丁胺与毛细血管再充盈时间（CRT）等新型监测标志物的研究。例如，新兴的观察性研究正在考察多巴酚丁胺剂量与危重症患者外周灌注标志物的相关性，以此作为优化剂量同时最小化不良反应的手段。这些研究将丰富我们对如何在现代 ICU 护理的复杂管理范式中更有效整合多巴酚丁胺的理解。

八、总结与结论

由于其起效快、易于滴定以及改善感染性休克、心源性休克和晚期心力衰竭患者心输出量的能力，多巴酚丁胺仍然是 ICU 中使用最广泛的正性肌力药物之一。其主要由 β₁肾上腺素能激活驱动的药理特性在改善心肌收缩力和增强组织灌注方面具有显著优势。然而，其应用并非没有挑战；快速性心律失常、低血压和心肌耗氧量增加的风险需要谨慎的患者选择和持续的血流动力学监测。

监测技术的最新进展，尤其是使用系列超声心动图和微循环评估的技术，已允许制定更个体化的剂量方案，从而最大限度地发挥多巴酚丁胺的治疗益处，同时将其风险降至最低。此外，比较研究支持了多巴酚丁胺与其他血管加压药联合使用的基本原理，并为左西孟旦和米力农等替代正性肌力药物打开了大门，这些药物可能在特定患者群体中具有优势。

尽管取得了这些进展，但仍存在重大挑战。对多巴酚丁胺的血流动力学反应的变异性，尤其是在感染性心肌病的情况下，突显了进一步开展高质量随机对照试验的必要性。此外，药物遗传学指导的个性化剂量方案的开发潜力代表了 ICU 护理中一个令人兴奋但尚未实现的前沿领域。最后，关于多巴酚丁胺的正性肌力作用与其诱发心律失常等不良事件的能力之间相互作用的持续研究将继续为实践指南提供信息，并可能最终导致不同危重症人群中剂量策略的优化。

总之，尽管多巴酚丁胺在 ICU 中的作用在过去几十年中经历了相当大的演变，但其持续应用依赖于对个体化护理、严格监测和循证剂量方案的持久承诺。多巴酚丁胺的应用进展既反映了其药理特性的优势，也反映了平衡正性肌力支持与潜在不良反应所固有的挑战。旨在优化患者选择、剂量策略和整合先进监测技术的未来研究可能会进一步改善接受多巴酚丁胺治疗的 ICU 患者的预后。最终，在临床医生努力增强心脏功能同时防范并发症的过程中，多巴酚丁胺的谨慎使用仍将是危重症患者管理的组成部分。

本综述整合了来自临床试验、观察性研究和系统评价等广泛来源的研究结果（包括其生理效应、休克状态下的疗效、安全性概况和新兴监测范式），全面概述了多巴酚丁胺在现代 ICU 实践中的进展。

正如正在进行的试验和先进血流动力学监测研究的新兴证据所示，未来的研究对于确定多巴酚丁胺在不同重症监护场景中与较新替代方案相比的最佳作用至关重要。鉴于这些发展，预计多巴酚丁胺作为多功能、个体化和密切监测策略的一部分，将继续在 ICU 中休克和心功能障碍的治疗管理中发挥核心作用。

总体而言，随着患者监测、个体化剂量策略和综合治疗方案的进步，多巴酚丁胺在 ICU 中的应用进展不断发展，这些进展共同增强了其益处，同时降低了其风险，从而改善了这一危重症人群的临床结局。