我们在诊治稳定性冠心病（SCAD）患者时，最核心的决策就是如何在强化药物治疗与血运重建之间做出最优选择。这不仅关系到患者的症状缓解，更直接影响着长期预后和生活质量。

药物治疗：不可撼动的治疗基石

对于SCAD患者，强化药物治疗始终是治疗的基础，其目的在于缓解症状、防止病变进展和预防心血管事件。这一点在任何情况下都不应被忽视，即使选择了血运重建，药物治疗也必须贯穿始终。

然而，我们对血运重建价值的认识正在发生重要转变。尽管早期研究显示，冠状动脉血运重建（CABG或PCI）与药物治疗相比仅能缓解心肌缺血症状，并无改善SCAD患者预后的优势，但后续的随机对照试验和荟萃分析均显示，新一代药物洗脱支架较药物治疗能够提高患者5年生存率25%~35%。

这一发现彻底改变了我们的治疗理念。在临床实际工作中，我们发现强化药物治疗后仍有缺血症状并存在大范围心肌缺血的患者，特别是左主干合并严重三支冠状动脉狭窄或CTO病变并发缺血性心力衰竭者，确实具有冠状动脉造影和血运重建的强指征。

💡 笔者提示

在临床工作中，我们要避免"一刀切"的治疗模式。并非所有SCAD患者都需要血运重建，也不是所有患者都能单纯依靠药物治疗。关键在于准确识别哪些患者能从血运重建中真正获益。我的经验是，对于症状典型、药物治疗效果不佳且存在大范围心肌缺血证据的患者，应积极考虑血运重建。

血运重建指征

SCAD患者的PCI指征判断已经形成了相对明确的标准。我们需要特别关注两类患者：一是心肌缺血症状典型的显著狭窄（非左主干>70%和/或左主干>50%），二是心肌缺血症状不典型的严重狭窄（非左主干≥90%）病变患者。

冠状动脉腔内影像学或功能学检查指导能进一步改善PCI术后患者的临床预后，这已成为当前介入治疗的重要组成部分。通过这些检查，我们能够更准确地评估病变的功能学意义，避免不必要的介入治疗。

CTO病变的特殊考量

慢性完全闭塞（CTO）病变患者的治疗策略需要特别讨论。由于侧支循环代偿供血，CTO-PCI是否能改善预后仍有争议。但研究表明，CTO-PCI使血流恢复至TIMI 3级是改善患者预后的基础。

对于CTO合并多支病变的SCAD患者并发慢性心力衰竭，开通供血范围广泛的闭塞冠状动脉有强指征，因为这确实可以改善这类患者的预后。在有条件的情况下，我们应评估有无心肌存活以预测PCI效果。心肌存活性的识别主要通过正电子发射断层成像、心脏磁共振钆对比剂延迟强化，以及多巴酚丁胺负荷超声心动图来实现。

PCI与CABG的策略选择

核心决策原则

对于合并冠状动脉左主干和（或）左前降支近段病变、多支冠状动脉病变，伴或不伴缺血性心力衰竭的患者，选择CABG还是PCI一直是临床的争议焦点。目前研究显示CABG给患者带来的生存获益更大，但这并不意味着所有患者都应选择CABG。

我们的策略是根据SYNTAX评分和SYNTAX II评分进行优选，这两个评分系统为我们提供了客观的决策依据，详见配图：

SYNTAX评分：基于冠状动脉病变的解剖复杂程度SYNTAX II评分：在SYNTAX基础上增加了临床因素，能更好地预测远期死亡率

特殊患者群体的策略制定

复杂高危患者

对于复杂、高危、CABG极高危或禁忌而又有PCI指征的患者，需要在机械循环支持下完成PCI，以确保患者安全。这类患者的治疗需要充分的术前准备和多学科协作。

左主干病变的精细化治疗

若左主干病变选择采用PCI处理，我们强烈推荐由经验丰富的术者操作或指导实施，这能明显改善患者近远期预后。对于左主干真分叉复杂病变，DK crush技术是优选的术式，这一技术在改善分叉病变预后方面具有明确优势。

入路选择

在入路选择方面，经桡动脉路径与经股动脉路径在1年和10年临床效果相当，但桡动脉入路的出血并发症更少，因此在条件允许的情况下应优先选择。

新一代药物洗脱支架的优势

值得特别提及的是，新一代DES已经解决了第一代DES在支架置入1年后发生极晚期支架内血栓的问题。这一技术进步显著提高了PCI的安全性，为更多SCAD患者选择介入治疗提供了可能。

新一代DES的优势包括：

• 更好的内皮化特性

• 更低的血栓形成风险

• 更优的长期安全性

• 更好的可操作性

💡 笔者提示

在选择支架类型时，我们要根据患者的具体情况进行个体化选择。对于出血高风险患者，可以考虑缩短双联抗血小板治疗时间；对于血栓高风险患者，则需要更加谨慎地评估支架选择和术后抗栓方案。关键是要在有效性和安全性之间找到最佳平衡点。

决策流程

基于以上分析，我们可以总结出SCAD患者治疗策略选择的标准化流程：

第一步：强化药物治疗，评估症状改善情况第二步：对药物治疗反应不佳者，进行冠状动脉造影评估第三步：根据病变特点和患者情况，应用SYNTAX评分系统第四步：启动心脏团队会诊机制，制定个体化治疗方案第五步：充分告知患者和家属，获得知情同意后实施治疗

这一流程确保了治疗决策的科学性和规范性，同时也充分考虑了患者的个体差异和意愿。

总结

强化药物治疗始终是基础，但对于合适的患者，及时的血运重建能够显著改善预后。关键在于准确识别获益人群，选择最佳的治疗时机和方式。无论选择PCI还是CABG，都需要在经验丰富的团队指导下，以患者安全和长期获益为最高原则。