前言：肺多发结节的手术与否，以及手术怎么切，与消融或立体定向放疗怎么组合，随访间隔的长短如何确定，这些问题在很长的时间内均没有标准答案，临床决策在于医生的经验、初心、认知以及思路。所以这是非常值得分享与总结的例子。今天我们再来看一例这样的病例，看看医生该如何决策思考并与患者沟通。

病史信息：

基本信息： 

男性， 47岁。

主诉：

肺部多发结节 6 年，随访范围增大咨询手术。

现病史：

患者2019年6月体检时发现肿瘤标志物稍高，行肺部CT发现多发性肺部结节，无其他不适症状。此后一直在某医院呼吸科随访，近期到胸外科就诊，医生建议手术。

希望获得的帮助：

判断是否应立即手术以及合适的手术方式，并给出合理建议。

另提供的详细病史：

2019年6月11日，我在A医院体检，发现多发肺部肿瘤标志物有一点儿升高，然后照了CT。结果是多发性结节，左肺最大直径8mm。拿到结果以后，到B医院呼吸科继续检查。肿瘤标志物没问题了。

在第一次发现结节后3个月和6月分别做了CT，并在2020年1月做了pet-ct。报告问题不大，呼吸科大夫建议进行每年随访。中间有一次报告说怀疑原位或者微浸润，正好赶上疫情，就没有去胸外看诊。有一次一个呼吸科大夫仔细对比CT后，觉得最大结节里面似乎有些变化，让我注意。

2025年4月继续到呼吸科做CT随访，这次开的是高分辨率CT和三维重建，结果报告里面的结节有了变化，说增长了，到了10*8mm。遂到该医院胸外看，医生说有一个磨玻璃结节里面的实性成分增加，建议手术。医生说两个结节靠的比较近，一次就都给切了。一个做楔形，一个做肺段，差不多要切掉多半个肺叶。我问胸外大夫结节大小增长是不是很严重？他说测量都有误差，不用管。我说孩子现在高中学业紧张，能不能拖到明年下半年再做手术？他说，如果再进行随访，不能一年一次，只能半年一次了。另外风险比较大。目前，我的身体暂时没有什么不适。

现在咨询的是：

1、是不是马上需要手术了？

2、手术前做好做什么检查更稳妥？目前准备在当地（某一线城市）做；

3、一次手术需要把两个结节都拿掉吗？

4、术后恢复，如何更好的调理？中医是不是更好一些？因为身体比较瘦弱，也不能吃太油腻的，营养不知道好不好补充。

影像展示与分析：

先看既往检查情况：

2019年10月，左上叶磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，但较小，边上有小血管，考虑是肿瘤范畴的。

左上叶舌段近叶间裂处胸膜下淡磨玻璃结节，轮廓也较清楚，瘤肺边界清，也得考虑是肿瘤范畴的。

到了2021年6月，病灶1大小相仿，但看着有点像偏心小空泡征的样子，不过前侧又感觉是血管的关系。

舌段病灶2整体密度显得高了点，中间有空泡的样子，整体轮廓与边界清。

再到2023年5月，病灶1大小仍相仿，血管与结节之间确实有空泡壁连起来，感觉似磨玻璃结节伴小空泡征。

病灶2似乎密度仍纯，可能是扫描条件有所不同，较2021年时显得密度淡点。

再来看2025年4月复查的连续层面：

病灶1开始出现，磨玻璃怕哪样，轮廓与边界清。

有血管在其边上，两者间像有空泡征。

边上的小血管有发出极细小的分支进入病灶，病灶内确实有空泡征的，因为边上的空腔壁不是血管。

部分边缘有细毛刺征，整体密度较淡，空泡明显。

边缘区密度更显得低，但轮廓与界限仍清楚。

病灶2也是磨玻璃密度，轮廓与边界清，边上有小血管，灶内密度不是太纯。

病灶密度不太纯，边缘有细毛刺征，轮廓与边界清。

微小血管进入，边上半圈密度高了些，轮廓与边界清。

小血管进入，结节密度略显杂乱。

血管略显增粗，到了此层面磨玻璃成分不太明显了。

怎么到边上部位结节又明显起来了？密度还不太低。

边缘也有点状偏高密度，叶间裂略有牵拉，结节边缘似有细毛刺征。

病灶1冠状位显示磨玻璃伴小空泡征，边缘血管征，整体轮廓与边界清。

病灶2冠状位显示囊腔型病灶，囊壁厚薄不均，密度略显杂乱，但没到典型纵隔窗可见的实性成分。

此灶似乎是与病灶2紧贴着的另一小结节似的，有小血管进入，轮廓较清，密度略杂乱。

病灶1矢状位见其为磨玻璃密度，实性成分不明显，血管进入明显，灶内密度不太均匀。

病灶2密度较高，血管征明显，整体轮廓与边界清。

病灶2囊腔型，囊腔明显，表面不平，轮廓与边界清。

再来看不同时间的对比：

病灶1从2019年10月到2025年4月最明显层面对比图。

左上叶另有一处实性小结节，从2019年10月以2025年4月对比图，没有明显变化进展。

左舌段病灶2从2019年10月到2025年4月对比情况。

我的意见：

我想我们要这样考虑问题：

1、肺结节的性质考虑是良性还是恶性：你的三处病灶随访长达6年，持续存在，病灶1是磨玻璃密度伴空泡以及血管进入，整体轮廓与边界清楚，是要考虑肿瘤范畴的，原位癌或微浸润性腺癌可能性大；病灶2是囊腔灶，囊壁厚薄不均，有血管进入或穿行，整体轮廓清楚，囊壁对比来看密度有增加，大小变化不甚明显，考虑囊腔型肺癌可能性大。病灶3实性密度，类长方形，密度过高，对比感觉总体密度在不断增高，到了2025年几乎就是钙化灶了，考虑良性可能性大；

2、随访的目的是什么：我认为有两种不同目的，一是良恶性不确定时让时间来证明到底更像良性还是更像恶性；二是虽恶性但稳定没有进展，推迟机体遭受手术创伤的时间或等待新的治疗方法与手段出现，从而在效果相当的情况下减少创伤。你的病灶1与病灶2已经是考虑是肺癌，所以随访只能是第二种原因。可是病灶2密度在增加，虽很慢，但毕竟有进展，而且我之前总结过，同样密度情况下，囊腔灶的病理类型从临床来看好像比非囊腔灶的要稍差一点，所以我认为病灶2应该已经要考虑浸润性腺癌可能性大些，而且不一定是纯贴壁，大概会有腺泡或乳头的成分，继续随访风险是增加的。

3、是否干预处理或手术还要看病灶位置：如果位置靠边，楔切方便，创伤少，则相对可以积极点；如果要肺段，尤其是肺叶切除，则要相对保守点，尤其对于多原发早期肺癌的话。而你的病灶位置尚可，能楔形切除。若通过以上分析，你认为还有必要继续随访吗？我认为可以考虑手术了，单孔楔形切除加淋巴结采样就可以，或者淋巴结不采关系一般也不大。意见供参考！

感悟：

许多结友搞不清楚为什么要随访，大部分人都会认为既然已经考虑是肺癌，为什么还要等？难道要等它转移再处理吗？也有很多医生是这样与患者沟通的。但我觉得在肺结节检出越来越多，其中大部分是恶性程度低、发展慢、生物学行为惰性的含磨玻璃成分的肺结节时，随访的目的更在于推迟创伤与等待新的治疗方法和理念的出现。我常举例说原位癌在十多年前切肺叶并清扫淋巴结是合乎指南与共识精神的，但现在呢？当时如果已经被切除肺叶的患者，现在回头来看显然就亏了！而随访的前提是安全性。如果就如此例的病灶2随访中一直有所进展，且是囊腔型病灶，还灶内密度也欠均匀，风险是增加的，再考虑到位置是能楔形切除的地方，那么再随访等其风险更高，当然该选择单孔局部切除了它以阻止其再发展。这是权衡，也是取舍！人的一生，不单是看病，何时不是如此？