病例资料

患者男性，49岁。

主诉：胸骨后疼痛4小时余。

现病史：4小时余前患者无明显诱因出现胸骨后疼痛，疼痛呈压榨性，伴大汗、濒死感，无恶心、呕吐，无黑矇、晕厥，持续未缓解，在家自行服用“速效救心丸、单硝酸异山梨酯”，症状持续不缓解，为求诊治，家属陪同急来我院。

既往史：否认既往病史。否认家族遗传病史。

烟龄30余年，30支/天，余无其他个人不良嗜好。

入院查体

T 36.4℃，P 61次/分，R 18次/分，BP 120/88mmHg。

口唇无发绀，叩诊双肺呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及散在湿性啰音。心率61次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

心电图：

入院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

    急性下壁ST段抬高型心肌梗死

心功能Ⅰ级（Killip分级）

术前治疗

阿司匹林肠溶片300mg嚼服

替格瑞洛180mg嚼服

瑞舒伐他汀钙片20mg口服

立即启动胸痛绿色通道，行急诊介入治疗。

心电图：

急诊CAG

策略选择：

机械清理？

球囊扩张？

化学溶栓？

海昌语录：

1. 急诊的目的是恢复“罪犯”血管3级血流。

2. 粗大冠脉附壁血栓、前向血流3级，不建议用抽吸导管抽吸。用抽吸导管很难将附壁血栓抽吸出来，反而有可能使附壁血栓脱落，栓塞末梢血管。

3. 既使局部附壁血栓很多，也不建议在恢复3级血流基础上进一步进行球囊扩张或植入支架。因为血栓部位反复球囊扩张会使大量血栓碎末脱落，堵塞末梢血管，形成慢血流、无复流，随后推注黏稠无氧的造影剂会加重慢血流、无复流，给手术增加困难，也会使患者心功能进一步恶化。

4. 大血管大血栓附着在管壁上前向血流3级时，冠脉内缓慢推注足量新型溶栓剂往往会起到溶化血栓的效果，应该是首选。

选择化学溶栓！

海昌语录：怎么溶？

1. 粗大右冠恢复3级血流，推注溶栓剂进一步化解血栓的方法包括经指引导管、抽吸导管、微导管、刺破球囊在血栓内部和远端缓慢推注溶栓剂。

2. 若粗大右冠近端有粗大分支血管（窦房结支、右室支），如果经指引导管推注溶栓药物，部分药物可能会经近端分支血管流走，没有与血栓充分接触，可能没有起到最大溶栓作用。

经造影导管冠脉内应用TNK 8mg。

最后造影：

术后情况及治疗

术后心电图：

术后检验：

心脏彩超：EF 38%。

术后用药

阿司匹林肠溶片100mg qd po

替格瑞洛片90mg bid po

美托洛尔缓释片47.5mg qd po

瑞舒伐他汀钙片10mg qd po

依折麦布片10mg qd po

沙库巴曲缬沙坦钠片50mg qd po

替罗非班泵入

1周后复查

1周后心脏彩超：EF 58%。

第二次CAG（1周后）：

思考

1. 急性心梗患者术前双抗负荷，术中普通肝素和冠脉内溶栓，术后有无继续应用替罗非班的必要性，术后多久开始应用会更安全？术后有无剩余半量溶栓剂再应用的可能？静脉继续应用？

2. 该患者在第二次造影时，介入医生是否可以更积极主动的行IVUS检查或介入干预？