病史简介

患者男性，29岁。因胸痛1天入院。

现病史：患者于1天余前无明显诱因下突发出现心前区疼痛，范围约巴掌大小，闷痛，疼痛无放射到其它部位伴大汗淋漓，伴胸闷，伴有恶心、呕吐，呕胃内容物，无咖啡样物，伴有大汗，稍气促，当时未处理。现患者自觉症状加重，遂来我院急诊就诊，急诊查心电图提示下壁ST抬高，TnI 12ng/ml，NT-proBNP 2820ng/L，经心内科会诊后考虑诊断急性心肌梗死，予口服负荷量阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg，送介入室行急诊PCI治疗。

体格检查

呼吸20次/分，脉搏90次/分，心率90次/分，血压180/130mmHg，体温36.2℃

初步诊断

急性下壁心肌梗死

冠状动脉粥样硬化性心脏病

初始药物治疗

阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg、瑞舒伐他汀20mg

冠脉造影

患者取平卧位穿刺右桡动脉，置入6F动脉鞘，注入肝素8000U，在J型导丝引导下送入5F TIG造影管分别衔接左、右冠脉造影显示：

左、右冠脉开口位置正常；

右优势型冠脉；左主干未见狭窄；

前降支近中段闭塞，中远段可见同侧侧支循环；对角支未见狭窄，血流TIMI 3级；

回旋支、钝缘支未见狭窄，血流TIMI 3级；

右冠脉近段闭塞，血流TIMI 0级。

右冠脉近段闭塞：

回旋支未见明显狭窄：

前降支近中段闭塞：

前降支中远段同侧侧支循环：

治疗过程

Sion导丝通过闭塞病变。

直接启动血栓抽吸。

抽出血栓。

2.5×12mm球囊预扩张。

经指引导管注入重组人尿激酶原20mg；造影仍有大量血栓影。

术后药物治疗

阿司匹林100mg qd

替格瑞洛90mg bid

瑞舒伐他汀10mg qn

琥珀酸美托洛尔23.75mg qd

替罗非班8ml/h 维持36小时

呋塞米20mg qd

螺内酯20mg qd

术后辅助检查

肌酸激酶同工酶 66.42ng/ml ↑

肌红蛋白 93.2ng/ml ↑

肌钙蛋白T 5853pg/ml

B型钠尿肽前体 2594pg/ml ↑

一周后复查冠脉造影

右冠脉近段严重狭窄。

植入3.5×18mm药物支架。

3.5mm球囊后扩。

最后复查造影，未见夹层，血流TIMI 3级。

出院医嘱

阿司匹林肠溶片100mg qd

替格瑞洛90mg bid

阿托伐他汀钙20mg qn

依折麦布片10mg qd

泮托拉唑钠肠溶片40mg qm

呋塞米片20mg qd

螺内酯片20mg qd

葡醛内酯片100mg tid

达格列净片10mg qd

病例小结

1. 缩短心肌缺血时间，尽早的恢复心肌灌注是STEMI治疗的核心；

2. 针对高血栓负荷的冠脉病变，血栓抽吸配合冠脉内溶栓（尿激酶原等）是相对安全的减少冠脉无复流发生的手段之一。

3. 在高血栓负荷情况下，选择延期支架植入可以优化手术效果，减少手术并发症。