问诊分析:肺部多发结节,有的像恶性,有的像炎性,我们该怎么办?

时间:2025-08-04 12:21:27   热度:37.1℃   作者:网络

前言:肺多发结节常见,虽然我们经常说尽量要用一元论来考虑问题与解释,但临床上确实又有许多时候会既有肿瘤又有炎症合并存在的情况。我们应该怎样来辨别它们的不同,以及该如何采取随访或处理的策略?干预与否的标准或该考虑的关键点是什么?今天分享的这位结友分别于2025年3月与2025年7月查了胸部CT,他的多发结节给了我们怎样的思考?

病史信息:

基本信息: 

男性, 42岁。

主诉:

发现肺结节。

现病史:

患者于2025年3月体检发现肺结节,当地医生建议左肺上叶的9毫米部分实性结节外形不规则,可能是微浸润,建议手术。

曾就诊医院:

某大学附属某医院、某市第一人民医院

希望获得的帮助:

对比三月和七月两次检查,看下左肺上叶的9毫米部分实性结节有没有变化,由于外形不规则,是否是恶性,需不需要手术。还有右肺上叶那个5毫米磨玻璃结节,当地医生判断是原位癌,麻烦主任也看下。

影像展示与分析:

我们先来看2025年3月份的影像:

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病灶A:右上叶磨玻璃结节,轮廓与边界清,没有明显实性成分,考虑是肿瘤范畴的,但目前风险不高,能随访。
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病灶B:结节出现,磨玻璃,较淡,不太均匀。
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表面不平不光滑,形态也略不规则。
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有微小血管进入,边缘稍模糊。
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部分边缘有细毛刺,有见到微小血管征,似有细支气管通气征,密度不太纯。
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密度稍不均。
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边缘部分密度也欠均,感觉毛刺细长。
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病灶C:左下结节现。
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磨玻璃成分似淡的晕征,中间有实性成分,但收缩力不明显。
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实性部分密度高但缺乏收缩力,周围很淡的晕征。
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实性结节缺乏膨胀感与收缩力。
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有见到小血管走向病灶,表面有浅分叶,整体缺乏膨胀感。

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血管进入但说不上明显异常增粗,毛刺较细,不够锐利,实性结节部分膨胀性不强。
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血管贴着过,但没有形成明显血管弯征,细支气管有截断或通气的样子,但也可能是邻近血管壁贴着细支气管的关系,不是典型的征象。
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邻近血管几乎未受影响,结节边缘欠清显糊。
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结节多个中心点?边缘略糊。
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似有分叶征,磨玻璃成分在边缘很淡。实性成分缺乏收缩力。
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血管进入但没有异常增粗,实性成分不致密。
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血管走向结节,没有增粗。毛刺细长,不太致密。
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小的实性结节状,血管无显著受影响。
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边缘些的地方形态不规则 ,不似圆形或类圆形。
再看2025年7月复查的影像:
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右上病灶A与左上病灶B均与4个月前相仿。
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左下病灶C已经吸收不见。

我的意见:

左下叶病灶4月份看就不像恶性,中间部分实性的密度太高而周围磨玻璃成分的密度过低,而且轮廓显糊,这种表现是炎性伴周围水肿的关系,事实上随访后也已经证明此灶吸收好转了;左上叶的病灶是混合密度的,但我觉得病灶与周围组织之间的瘤肺边界不是很清楚,虽然随访对比无明显吸收,但也说不上进展,加上同侧有下叶感染性病变在,所以此灶虽不能除外恶性,但慢性炎伴纤维增生或肺泡上皮增生的可能性仍较大,至少近期风险不至于很大,就算是恶性也是微浸润性之类的,仍有随访空间,我倾向再随访下;右侧上叶的病灶是磨玻璃密度的,纯而轮廓与瘤肺边界均清楚,是较为典型恶性的,但由于其没有实性成分,是要考虑原位癌可能性大些,至少近期风险也不算大,何况位置比较靠中间,难以简单楔形切除。所以总体我的想法是:右上病灶虽考虑早期肺癌但近期风险不高可随访,左上病灶仍不是典型恶性的表现,且仍有随访的空间,故也随访。建议间隔6-9个月复查下再决定。如果方便,最好下次复查来杭州(周二上午到杭州市肿瘤医院)查下“左上叶靶扫描”,看看影像细节信息更好。意见供参考!

感悟:

肺结节多发的,有的像恶性,有的像良性,一定要先随访一下,时间长短还在其次,由于若是急性炎性的病灶随访肯定会有变化,可以避免过于积极处理带来不必要的手术创伤。而对于随访仍在的病灶,由于多发且磨玻璃密度的即使恶性也很是惰性,当没有显著进展时再随访一般也不会影响预后,所以也不是说随访过只要仍在并考虑恶性范畴就定要赶紧手术,仍得从风险高低来考虑处理与否。混合密度结节随访不吸收也不能完全认定就必是恶性。虽然有科普与文献说在纯磨、混合磨与实性结节中,混合密度结节最容易是恶性。其实我倒觉得从临床观察的现象来看,在这个意见中如果加上定语“随访过的”,则边界清楚的磨玻璃结节才最容易是恶性范畴的,混合密度或实性密度的反而容易是炎性的。

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