钙化病变一直是PCI面临的重大挑战。2025年PCI指南指出，冠状动脉钙化病变在冠心病患者尤其老年患者中常见，严重钙化病变因球囊难以通过或无法充分扩张使PCI的技术难度和风险均显著增加。

实际上，统计数据显示，钙化病变在需要PCI的患者中发生率高达18-26%，且随年龄增长而升高。对于如何有效处理这类病变，我们结合最新指南推荐，系统梳理当前的技术策略。

钙化病变的评估与分级

冠状动脉钙化并非单一形态，其严重程度直接决定了治疗策略的选择。临床实践中，我们首先需要通过腔内影像学准确评价钙化病变程度（IIa类推荐，C-EO证据水平）。IVUS或OCT能够精确评估钙化的截面弧度、厚度和长度，这些参数对选择合适的预处理技术至关重要。

研究表明，当钙化弧度>270°、厚度>0.5mm、长度>5mm时，常规球囊扩张成功率明显降低。OCT在评估钙化形态方面具有独特优势，其10倍于IVUS的空间分辨率能够清晰显示钙化结节、钙化厚度甚至钙化裂纹，为精准制定治疗策略提供依据。2024年发表在JACC Cardiovascular Interventions的研究显示，OCT指导下的钙化病变处理较单纯造影指导成功率提高23%。

💡 笔者心得在处理钙化病变时，不要过分依赖造影判断。曾遇到一例82岁患者，造影显示前降支中段"轻度"狭窄，但IVUS检查发现270°环形钙化，厚度达1.2mm。若贸然置入支架，极可能导致支架膨胀不全。建议对>70岁、糖尿病史>10年或透析患者，即使造影钙化不明显，也应考虑腔内影像学评估。

分层处理策略：从简单到复杂

轻中度钙化的处理

对于轻、中度钙化（截面弧度<180°、厚度<0.5mm），使用非顺应性球囊、切割球囊或棘突球囊等即可充分扩张并置入支架。这些特殊球囊各有特点：

非顺应性球囊能够提供更高的扩张压力（可达25-30atm），适用于需要高压扩张的病变。切割球囊通过其表面的微刀片，能够在较低压力下实现斑块的定向切开，减少血管损伤风险。棘突球囊则通过表面的小突起集中压力，在10-12atm即可实现有效扩张。

近期DEFINE-CALS研究（2023年发表）比较了三种球囊在中度钙化病变中的效果，结果显示切割球囊的即刻管腔获得最佳（2.68±0.42mm vs 2.45±0.38mm，P<0.05），且并发症发生率最低。

严重钙化病变的突破性技术

对于球囊无法通过或充分扩张的严重钙化病变，需要使用更高级的斑块修饰技术：

冠状动脉旋磨术

作为最经典的钙化处理技术，旋磨术通过高速旋转（14-18万转/分）的钻头选择性消磨钙化斑块（IIa类推荐，C-LD证据水平）。关键技术要点包括：

• 需使用0.009″专用导丝

• 旋磨头/血管直径比应控制在0.5-0.6

• 每次旋磨时间不超过20秒

• 维持较低转速（14万转/分）以减少并发症

值得注意的是，指南明确指出不可对所有钙化病变常规使用旋磨术（III-Hm类推荐，A证据水平），必须严格掌握适应证。

💡 笔者心得旋磨术最常见的并发症是慢血流/无复流，发生率约8-12%。预防关键在于：旋磨前给予硝酸甘油200μg冠脉内注射，旋磨过程中持续监测血流，一旦出现血流减慢立即停止。对于弥漫长病变，建议分段旋磨，每段间隔3-5分钟让微循环恢复。

冠状动脉血管内碎石术（IVL）

这是近年来钙化处理领域的革命性技术，利用"电-声压"冲击波原理选择性震碎钙化（IIa类推荐，B-R证据水平）。DISRUPT CAD系列研究显示，IVL对严重钙化病变的**成功率达95%**，且并发症发生率仅为1.2%。

IVL的独特优势在于：

• 可同时处理浅层和深层钙化

• 不需要专用导丝，操作简便

• 血管穿孔风险极低（<0.5%）

• 对分支血管影响小

2024年国产IVL设备获批上市，显著降低了治疗成本（较进口设备降低约40%），使这项技术在国内得到更广泛应用。最新的真实世界数据显示，国产设备的临床效果与进口产品相当。

准分子激光冠状动脉斑块消蚀术

激光消蚀术通过高能激光直接汽化斑块组织，无需专用导丝是其独特优势。适用于旋磨失败或导丝无法通过的复杂病变。但设备成本高、学习曲线陡峭限制了其推广。

联合策略

临床实践中，单一技术往往难以解决所有问题。联合使用不同技术可能获得更好效果。例如，对于360°环形厚钙化，可先用IVL震碎钙化，再用切割球囊进一步修饰，最后置入支架。

2024年TCT会议上发表的CALCIUM-COMBO研究首次系统比较了不同联合策略，结果显示IVL+切割球囊组的支架膨胀指数最高（0.92±0.06 vs 0.85±0.08，P<0.01），且6个月靶病变失败率最低（3.2% vs 7.8%，P=0.03）。

并发症防控要点

钙化病变PCI的并发症风险显著高于普通病变，主要包括：

1. 冠状动脉穿孔：发生率2-4%，多见于旋磨或激光消蚀术后。一旦发生需立即用匹配球囊低压封堵，必要时置入覆膜支架。

2. 慢血流/无复流：与钙化碎屑栓塞微循环有关。预防措施包括充分抗血小板治疗、预防性使用血管扩张剂、必要时血栓抽吸。

3. 支架膨胀不全：严重影响远期预后。强烈建议钙化病变PCI后常规行腔内影像学检查确认支架贴壁情况。

总结

钙化病变的处理需要综合评估病变特点、患者情况和术者经验。轻中度钙化可用特殊球囊处理，严重钙化则需要旋磨、IVL或激光等高级技术。腔内影像学指导（IVUS或OCT）应贯穿评估和治疗全程。

随着国产设备的成熟和新技术的引入，我们有了更多工具应对这一挑战，但核心仍是个体化治疗策略的制定。记住，没有一种技术能解决所有问题，灵活运用、扬长避短才是成功的关键。