01 病史资料

患者男性，49岁。因胸痛1小时入院。

现病史：患者1小时前乘车上班途中突感心前区疼痛，为闷痛，无放射痛，伴大汗淋漓、口唇苍白，疼痛持续不缓解，遂至我院急诊科就诊。

既往史：有高脂血症病史；否认高血压、糖尿病、冠心病病史。

个人史：有吸烟史约30年，1包/天；有饮酒史约30年，半斤/天。

家族遗传史：无早发心梗、冠心病及其他遗传病史。

02 入院检查

体格检查：

T 36.3℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 141/103mmHg，SPO₂ 97%。

身高155cm，体重62kg，BMI 25.8kg/m²。

无满月脸，水牛背，毛发增多，皮肤紫纹，痤疮，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音。

心界不大，HR 90bpm，律齐，无杂音；腹平软，肝脾未触及，未闻及血管杂音（颈部、锁骨上窝、胸腹部、腰背部），双下肢无水肿。

急诊心电图：

急查心肺五项示：

BNP＜5.0pg/ml

CK-MB＜1.0ng/ml

D-二聚体 511ng/ml

Myo 13.9ng/ml

cTnI＜0.05ng/ml

实验室检查示：

03 初步诊断

急性高侧壁心肌梗死

高血压2级、很高危组

高脂血症

04 治疗

抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片300mg嚼服，替格瑞洛片180mg嚼服

降脂固斑：瑞舒伐他汀片20mg嚼服 

立即行冠状动脉造影，必要时行PCI。

05 冠脉造影

06 治疗过程

回旋支近段选择2.0×15mm球囊予8atm×10s预扩张2次。

复查造影示：回旋支近段可见血栓影。

冠状动脉内注入尿激酶原20mg行溶栓，10分钟后复查冠脉造影示血栓基本消退，残余狭窄＜30%。

术后立即复查心电图：

入院后治疗方案：

抗血小板；

降脂、稳定斑块；

抑制交感；

抗RAS；

护胃。

具体用药：

阿司匹林肠溶片+替格瑞洛片

瑞舒伐他汀钙片

美托洛尔缓释片

沙库巴曲缬沙坦片

泮托拉唑肠溶片

术后心脏彩超示：

1. 心脏大小结构未见异常；

2. 左室舒张功能降低，收缩功能正常；

3. 主动脉瓣、二尖瓣少量反流。

术后复查心肌损伤标记物：

CK-MB 0.793ng/ml

Myo 21ng/ml

HS-cTnI 4.46ng/L

pro-BNP 258pg/ml

07 病例小结

手术策略的选择：球囊扩张+冠脉内溶栓治疗。

1. 该患者为中年男性；

2. 患者冠脉造影示：除病变血管外，其余血管均光滑未见明显狭窄，考虑血栓性闭塞可能性较大；

3. 闭塞末端为平整闭塞；

4. 球囊扩后可见血栓影。

08 疑问

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓未通，冠状动脉造影示冠脉瘤样扩张伴大量血栓；经血栓反复抽吸抽出部分血栓，但冠状动脉远段仍无血流，是否可以再进一步行冠脉内溶栓？ ACT安全范围？如溶栓仍未通，是否有更好的措施？