8月6日，《中国心房颤动管理指南（2025）》正式发布。标志着我国房颤诊疗进入了一个新的里程碑。

这是中国房颤指南首次从"建议"升级为正式"指南"，体现了我国在房颤防治领域24年来的深厚积淀。指南参考了2024年ESC房颤管理指南的最新内容，同时融入了大量中国本土的临床研究成果，特别是在抗凝治疗、导管消融、左心耳封堵等方面的创新经验。

房颤分类体系优化调整

新指南继续采用基于时程的房颤分类，在定义上更加精确。首诊房颤指以前未被诊断的房颤，无论症状状态如何；阵发性房颤在7天内自行终止，多数在48小时内；持续性房颤持续超过7天，需干预终止；长程持续性房颤连续发作至少12个月，患者仍选择节律控制；永久性房颤是患者和医生共同决定不再恢复窦性心律。

指南特别强调了"设备检测的亚临床房颤"概念。随着可穿戴设备的普及，无症状房颤的检出率大幅提升。CRYSTAL AF研究显示，植入式心电监测仪在隐源性脑卒中患者中1年内房颤检出率是传统监测手段的7倍，这为房颤早期识别提供了新的途径。

流行病学数据与危害认知

黄从新教授团队的最新全国流行病学调查显示，我国成人房颤标准化患病率为1.6%，呈现明显地域分布特征：中部地区（2.5%）> 西部地区（1.5%）> 东部地区（1.1%）。这一发现对于医疗资源配置和分级诊疗体系建设具有重要参考价值。

房颤不仅仅是一个心律问题，更是系统性疾病。最新数据显示，房颤患者认知障碍风险增加39%，即使在没有脑卒中的患者中，房颤同样可导致认知功能下降。房颤是心血管死亡及全因死亡的独立危险因素，房颤导致全因死亡率男性增加1.5倍，女性增加2倍。我国房颤患者脑卒中和短暂性脑缺血发作的发病率约为18.8%，明显高于欧美国家。

筛查策略创新突破

指南明确了两种筛查策略的适用人群。机会性筛查建议所有65岁及以上人群常规进行，通过脉搏触诊及心脏听诊，如发现不规则则进一步行心电图检查确诊。系统性筛查针对75岁以上或CHA₂DS₂-VA评分高危患者，采用长时间心电评估，包括多次12导联心电图、动态心电图或心脏植入式电子设备。

基于PPG技术的智能设备在房颤筛查中展现出巨大潜力。智能手表、智能手机、健身手环等设备可有助于监测房颤，但当PPG设备提示可能房颤时，需通过12导联心电图记录房颤电图或单导联心电图记录持续30秒以上的房颤方可确诊。

💡 笔者提示

在实际应用中，我们发现智能手表等设备的假阳性率仍然较高。临床实践表明，结合患者症状和心电图特征进行综合判断，能显著提高诊断准确性。

预防策略综合管理

指南特别强调了生活方式干预的重要性。血压管理方面，LIFE试验显示收缩压每降低10mmHg，房颤发生率降低17%，ACEI或ARB相较于其他降压药物在预防房颤方面可能更具优势。血糖控制中，SGLT2抑制剂不仅能降糖，还可降低18%的房颤发生率，应考虑作为糖尿病合并房颤患者的首选治疗，而磺脲类降糖药物需谨慎使用。

体重管理同样重要，BMI每增加1kg/m²，房颤发生风险增加4.7%，建议维持BMI在20-25kg/m²范围内。生活方式因素中，建议房颤患者严格戒烟并避免被动吸烟，完全避免酒精摄入，坚持适度有规律的全身性有氧运动，避免持续高强度及对抗性运动。

脑卒中预防核心策略

2024年ESC指南将评分体系更新为CHA₂DS₂-VA，删除了"性别"这一风险因素。这一变化基于近年研究显示脑卒中风险的性别差异在明显缩小，女性更像是一个与年龄相关的修正因素。新评分体系包括慢性心力衰竭（1分）、高血压（1分）、年龄≥75岁（2分）、糖尿病（1分）、既往脑卒中/TIA/外周动脉栓塞（2分）、血管疾病（1分）、年龄65-74岁（1分）。

在多数情况下，DOAC是首选抗凝药物。荟萃分析显示，标准剂量DOAC较华法林显著降低脑出血风险，在预防缺血性脑卒中及体循环栓塞方面均不劣于华法林。目前已在我国上市的DOAC包括达比加群、利伐沙班和艾多沙班，不同DOAC的药理特性可能影响患者选择，需要根据患者的肾功能、药物相互作用、给药方案等因素进行个体化选择。

特殊人群的抗凝策略需要特别关注。慢性肾功能不全患者应根据肌酐清除率调整DOAC剂量，达比加群肾脏代谢比例最高（80%-85%），不建议用于CrCl<30ml/min的患者。合并冠心病患者推荐DOAC为基础的二联抗栓方案，ACS行PCI患者推荐缩短三联治疗时长（≤1周），应用二联方案至1年后转换为单纯DOAC治疗。高龄患者（≥80岁）DOAC较华法林更为安全，但需评估肾功能并定期监测。

左心耳封堵适应证逐步拓展。PROTECT AF和PREVAIL研究5年随访结果表明，Watchman左心耳封堵器在预防缺血性脑卒中方面不劣于华法林，但可减少大出血事件。适应证包括CHA₂DS₂-VA评分≥2分且具有不接受或存在长期抗凝治疗禁忌证、长期规范抗凝治疗基础上仍发生血栓栓塞、HAS-BLED评分≥3分等情况之一的患者。

节律控制策略重大突破

EAST-AFNET 4研究是近年来房颤领域最重要的研究之一。结果显示，对于1年内新诊断的房颤患者，包括初诊、无症状和合并心衰者，早期节律控制显著降低心血管死亡、脑卒中、心衰恶化和急性冠脉综合征住院的复合终点，且窦性心律维持率更高。

电复律和药物复律是恢复窦性心律的重要手段。房颤转复过程中患者脑卒中/血栓栓塞风险增加，特别是在未服用抗凝药和房颤持续时间>12小时的情况下。对于房颤持续时间≤24小时且脑卒中风险低的患者，发生脑卒中/血栓栓塞的风险非常低。房颤持续时间不明或≥24小时的患者，复律前需OAC有效抗凝3周，复律后仍需至少4周抗凝。

抗心律失常药物维持窦性心律方面，胺碘酮对阵发性和持续性房颤患者维持窦性心律的疗效优于Ⅰ类AAD、决奈达隆和索他洛尔，对伴有明显左心室肥厚、射血分数降低心衰、冠心病的患者应作为首选药物。氟卡尼与普罗帕酮能有效预防房颤复发，仅用于没有明显缺血性心脏病、严重左心室肥厚或左心室收缩功能不全的患者。参松养心胶囊可用于阵发性房颤窦性心律维持，效果与普罗帕酮相当，且具有更好的安全性。

导管消融适应证进一步扩展。对于症状性阵发性房颤患者，特别是年轻患者，导管消融可作为一线治疗。CASTLE-HTx研究证实，在终末期射血分数降低心衰患者中，消融+AAD治疗显著减少全因死亡、植入左心室辅助装置、心脏移植发生率。肺静脉电隔离仍是房颤消融的基础，需证实肺静脉-心房双向传导阻滞。近年来脉冲电场消融等新技术的应用，显著提高了手术成功率并降低了并发症发生率。

心室率控制个体化目标

RACE II研究奠定了宽松心室率控制的理论基础。对于不伴心衰的永久性房颤患者，宽松心室率控制策略（静息心率<110次/分）在复合临床终点事件及生活质量评分方面并不劣于严格心室率控制策略（静息心率<80次/分、中等强度运动时心率<110次/分），且更容易实现。

控制房颤患者心室率的药物选择应结合患者症状、合并疾病，并关注潜在药物不良反应及药物间相互作用。选择性β1受体阻滞剂是房颤心室率控制的一线药物，因其起效快，可改善射血分数降低心衰患者预后。非二氢吡啶类钙拮抗剂包括维拉帕米和地尔硫卓，但因具有负性肌力作用，不适用于左心室收缩功能不良的心衰患者。洋地黄类药物可与β受体阻滞剂联合应用，RATE-AF研究显示小剂量地高辛对永久性房颤合并心衰症状的患者生活质量改善虽然与比索洛尔差异不明显，但不良反应更少。

房室结消融联合起搏治疗的新进展值得关注。相比传统右心室起搏，希氏束起搏和左束支区域起搏能维持生理性传导，避免心室电机械不同步。APAF-CRT研究显示，对于永久性房颤合并心功能不全、QRS波时限正常的患者，房室结消融联合双心室起搏不仅可以显著改善房颤患者心衰症状、降低心衰住院风险，还可以显著降低全因死亡风险。

急性房颤规范化处理

急性房颤的处理策略完全取决于血流动力学状态。血流动力学不稳定性房颤定义为收缩压<90mmHg并有低灌注表现、肺水肿或心肌缺血，应立即同步直流电复律作为一线治疗。房颤合并预激综合征时，如心室率过快（>200次/分）时推荐紧急同步电复律，当心室率达250次/分时推荐立即同步电复律。

血流动力学稳定的急性房颤需要综合评估血栓栓塞风险并尽早启动抗凝治疗。对于中、高危脑卒中风险（CHA₂DS₂-VA评分≥1）的急性房颤患者，房颤发作时间12小时以上即有可能形成血栓，应在房颤发作12小时内开始抗凝治疗。房颤发作≥24小时或房颤发作时间不清、未进行抗凝的患者，需OAC有效抗凝3周后才能进行复律治疗，如需要尽快复律时可TEE检查除外心腔内血栓后进行房颤复律。

心室率控制是急性房颤患者改善症状或心功能的首选治疗。静息状态下房颤急性发作心室率>150次/分，提示存在高肾上腺素水平或房颤合并房室旁路前传，心室率控制推荐目标是心室率≤110次/分或症状得到缓解。控制房颤快速心室率的药物主要包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类和胺碘酮，房颤急性发作时主要应用静脉制剂。

💡 笔者提示

实践中发现，患者对导管消融的接受度与医生的解释技巧密切相关。建议重点说明早期干预的获益，同时客观告知风险，让患者参与决策过程。对于急性房颤患者，快速评估血流动力学状态是决定治疗策略的关键。

特殊人群管理要点

妊娠期房颤发病率虽然不高，但处理复杂。由于孕妇年龄增加和患高血压、糖尿病、肥胖等发病几率增加，房颤是妊娠期间最常见的心律失常之一，发病高峰期为孕23-30周。妊娠房颤的高凝状态与血栓栓塞风险增加有关，血栓栓塞风险评估与非妊娠妇女相同。DOAC在怀孕期间和母乳喂养期间是禁忌的，优选药物是不穿过胎盘的肝素或低分子肝素。心室率控制首选静脉选择性β1受体阻滞剂，但不包括阿替洛尔。节律控制是怀孕期间的首选策略，如果血液动力学不稳定或伴有肥厚型心肌病，建议行电复律。

甲状腺功能亢进与房颤密切相关，甲亢患者20%-25%合并房颤。新发或复发性房颤患者应检测促甲状腺激素水平，房颤风险随着TSH降低和甲状腺素水平升高而增加。通过有效抗甲状腺治疗，甲状腺功能恢复正常后房颤可缓解，一般在甲状腺激素水平恢复正常后1-3周可自发恢复窦性心律。β受体阻滞剂可减轻甲亢患者症状，非选择性β受体阻滞剂比β1选择性受体阻滞剂更能减轻甲亢全身症状。

恶性肿瘤可增加房颤风险，患病率2%-28%。肿瘤患者中新发房颤可能反映更晚期的肿瘤分期，并意味着较差的肿瘤预后。恶性肿瘤合并房颤使全身性血栓栓塞和脑卒中风险增加两倍，心衰风险增加六倍。脑卒中风险评分可能低估了癌症患者血栓栓塞风险，癌症病人抗凝治疗出血风险增加2倍。与VKA相比，DOAC在癌症患者具有相似有效性和更好安全性，在有近期活动性出血或血小板减少症的癌症患者，低分子肝素可作为短期抗凝选择。

管理模式中国创新

截至2024年10月，全国已成立27个省级房颤中心联盟和99个地级市房颤中心联盟。通过中心建设，我国房颤规范化抗凝率从2017年的57%提升至2024年的80%，DOAC使用率从2017年的56.3%增加至2024年的89.9%。

分级诊疗体系日趋完善，三级医院负责复杂和严重病例诊疗，二级医院提供病情稳定患者的治疗和随访，基层医疗机构承担防治宣教、筛查、初诊等工作。湖北省心律失常防治单元在一级医疗机构建设，完成2000万人次/年的心律失常筛查。江苏省MIRACLE-AF模式以村医为主导的农村房颤管理模式，36个月时达标率增至42%，心血管死亡风险下降50%，显著降低主要复合终点事件发生率达36%。

基于新指南要求，建议临床医生在房颤管理中重点关注早期识别、及时抗凝、积极节律控制、个体化治疗和长期随访。加强房颤筛查特别是65岁以上人群的机会性筛查，根据CHA₂DS₂-VA评分及时启动抗凝治疗，对于新诊断房颤特别是合并心血管危险因素者考虑早期节律控制，根据患者年龄、合并症、个人意愿等制定个体化治疗方案，建立规范的随访体系动态调整治疗策略。