01 病例资料

患者男性，41岁，因呼吸困难1月余，一过性意识不清5小时入院。

危险因素：糖尿病，吸烟史10余年。

现病史：患者1个月前活动后呼吸困难伴心悸，上下楼、劳累时加重，曾于心内科门诊就诊，心电呈窦性心动过速，口服酒石酸美托洛尔治疗，症状有所缓解。入院前5小时下楼时呼吸困难加重伴无力、头晕，至小区门口时一过性意识不清，120车上测血压70/44mmHg，药物升压治疗，至本院急诊，肺CT示右肺下叶钙化点，余无异常。血气分析：PH 7.4；PO₂ 44.5mmHg；PCO₂ 33.5mmHg；Glu 27.6mmol/L；以高血糖、意识不清收入内分泌。入院后呼吸困难不缓解，D-二聚体5.17mg/L，心脏彩超示肺动脉高压、右心大，请CCU会诊后收入CCU。

02 辅助检查

心电图示窦性心动过速，心电轴右偏，II、III、aVF导联呈QR型并T波倒置，V₁导联R波增高。

心肌损伤标记物（-）。

心脏彩超示右房右室扩大（RA 40mm；RV 51mm）；中度肺动脉高压（58mmHg）；三尖瓣少量反流；左室舒张功能减低；左室收缩功能未见异常（EF 65%）；心包未见积液。

下肢血管超声示右侧腘静脉血栓形成，完全堵塞。

CTPA示左右肺动脉及其分支多发栓塞，肺动脉干增宽。

急诊心电图：

肺动脉CTA：

03 临床诊断

急性肺动脉栓塞

2型糖尿病

右下肢静脉血栓

04 治疗过程

6F JR 4.0肺动脉造影：左肺动脉压53/18/（31）mmHg；右肺动脉压61/21/（34）mmHg。

5F ST 01左右肺动脉血栓抽吸。

经导管注射用重组人尿激酶原20mg输注溶栓。

经导管注射用重组人尿激酶原10mg输注溶栓。

经导管注射用重组人尿激酶原20mg输注溶栓。

右下肢静脉造影。

抽吸出大量血栓。

术后处置

拒绝下腔静脉滤器置入

西地那非25mg bid 口服

注射用重组人尿激酶原20mg 静滴（3天）

达比加群酯150mg bid 口服（3天后）

5天后再次复查肺动脉造影，左肺动脉压36/11mmHg；右肺动脉压38/13mmHg。

05 小结

1. 急性肺动脉栓塞溶栓与标准单独抗凝治疗相比，溶栓治疗可以快速恢复组织再灌注，从而逆转因压力负荷导致的右心衰竭，改善右心功能，预防血流动力学恶化，恢复全身动脉系统灌注压，改善肺毛细血管血流和气体交换，减轻肺动脉和深静脉的血栓负荷。

2. 本病例下肢静脉血栓导致的肺栓塞，血栓多分布面积广，经导管抽吸及肺动脉内药物溶栓达较好效果，因肺小动脉仍残留血栓，术后继续溶栓药物小剂量应用，复查造影见肺动脉血栓完全溶解，较大剂量溶栓剂体现出临床安全性，疗效肯定，后期口服抗凝药物治疗。下肢静脉血栓仍建议定期复查或下腔静脉滤器置入。