病例资料

患者男性，53岁。

主诉：发作性胸闷、胸痛3月，再发加重2小时。

现病史：患者于3月前无明显诱因出现心前区疼痛，呈闷痛，伴肩背部放射痛，当天发作3次，每次持续30分钟左右，休息后可缓解。就诊于外院，诊断为“急性下壁心肌梗死”，建议行PCI治疗，患者拒绝，要求保守治疗。当时入院后给予对症治疗，患者症状缓解后出院，此后患者间断出现活动后胸闷、气短、喘憋症状。于我院门诊就诊，心脏彩色多普勒超声提示左室壁运动弥漫性减弱，主动脉瓣钙化伴少量反流，二、三尖瓣反流（少量），左心功能减低，EF 36%；N末端B型钠尿肽原2055.42pg/ml；低密度脂蛋白7.45mmol/L、糖化血红蛋白8.29%；1周后于我院行冠脉造影术，于右冠脉内植入支架1枚，前降支6～7临界病变，计划择期处理。术后患者病情平稳出院。术后第25天患者再次出现胸痛，为胸骨后持续性疼痛，伴全身大汗、乏力，症状持续不缓解，遂来我院急诊就诊，急查心电图提示广泛前壁心肌梗死，肌钙蛋白I 3.289U/L；急诊以“冠心病、急性心肌梗死、糖尿病控制不佳”收住院。

既往史：糖尿病10年，口服达格列净、阿卡波糖降糖。

入院时心电图：

入院时心脏彩超：

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

      急性前壁心肌梗死

      心功能II级（Killip分级）

      陈旧性下壁心肌梗死

      冠脉支架植入术后状态

混合型高脂血症

2型糖尿病

冠脉造影

右冠脉影像：

左冠脉左肩、足位术前：

治疗过程

EBU 3.5、Sion GW1导丝通过，抽吸出少量块状红色血栓、冒烟示LAD7局部造影剂滞留，TIMI血流0级，给予尿激酶原20mg冠脉内溶栓。

2.0×15mm球囊到位。

送Anyreach-C GW2至D2失败。

送入1.8F 130cm Finecross微导管+XT，反转导丝技术成功入D2。

分支2.0×15mm球囊扩张。

扩张后冒烟。

主支球囊扩张。

主支扩张后血流仍未恢复，再次抽栓导管予5mg尿激酶原冠脉内溶栓、血栓减容。

血流恢复，结束手术。

1周后再次造影。

2.0×15mm球囊扩张。

球囊扩张后。

术前术后数据变化：

术后当日心电图：

出院带药

阿司匹林肠溶片100mg qd

替格瑞洛片90mg bid

阿托伐他汀钙片20mg qn

比索洛尔片5mg qd

沙库巴曲缬沙坦片25mg bid

螺内酯片20mg qd

托拉塞米片10mg qod

达格列净片10mg qd

阿卡波糖片50mg tid

二甲双胍缓释片0.5g bid

随访情况

随访复查心电图：

随访心脏彩超：

思考讨论

1. 病例术中血栓负荷重，反复出现慢血流、无复流，生命体征不稳定，不适合支架治疗。选择择期。

2. 急诊恢复3级血流，不放支架，是否会担心再次闭塞。结合既往溶栓经验，术后抗凝、抗板对症，1周内择期再闭塞可能性很小。急诊即刻支架风险过大可以选择择期。