前言：肺多发结节如果有的密度不纯，有的纯而淡，也有极小的结节，到底随访还是干预，手术如何策划？合并存在实性结节时为何先随访？手术时要不要顺带切掉极小的结节？临床的具体病例千变万化，也没有放之四海皆如此的决策与处理，个体化与个性化的决策思路肯定越来越要考虑并应用。在不同的决策与考虑中，患者的参与以及充分的知情同意必将越来越重要。我们希望在这方面努力践行医患共同的决策，以患者的利益最大化，力求最为合理的诊疗。

病史信息：

主  诉：检查发现肺部阴影3年。

现病史：患者3年前于当地医院体检，行胸部CT提示:左肺上叶及右肺中下叶磨玻璃小结节，患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，建议随访复查，未予治疗。2025.7.4于我院复查胸部CT平扫，建议住院手术治疗，故拟“肺部阴影”收入我科。  患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

先来看2025年2月份结友找我看时在杭州市肿瘤医院复查靶扫描时的影像情况：

‘病灶A：右肺尖多发实性结节影，形态欠规则，密度较高，膨胀性不够。而且之前片子未示此处结节，故考虑炎性可能性大，建议其口服消炎后过4-6个月再复查下薄层平扫后看看此处有无吸收以及他处结节情况，并决定是否手术。

病灶B：右肺水平裂处微小结节，说不上明显倾向良性还是恶性，也先随访后再看情况。

病灶C：右下叶淡磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，有邻近血管走行，灶内有这泡征，考虑不典型增生可能性大，近期风险小，可随访。

病灶D：右中叶混合密度结节，密度不纯，但较小，随访持续存在的，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性大，等下次随访后再决定如何。

病灶C在靶扫描重建的影像上显示了更清楚的细节信息。有微小血管进入，有边缘细毛刺，有空泡征，整体轮廓与边界清，表面不光滑。

密度较淡，轮廓较清。

表面不平，显得毛糙，灶内空腔征。

磨玻璃部分密度较低，有血管穿行于病灶。

病灶淡，但与邻近血管间隙消失。

病灶D（中叶结节）密度不纯，有血管进入，有血管弯征，与血管之间没有间隙。

血管进入以及混合密度，整体轮廓较清。

灶内有高密度成分，上图层面边缘稍显糊。

有小血管进入。

边缘小血管征以及实性部分密度较高。

2025年7月复查情况：

病灶A基本上已经吸收消失。

病灶B仍在，但小而显得模糊，倒也是磨玻璃密度的样子。

病灶D与前相仿。

病灶C密度淡，有血管进入。

临床考虑：

1、诊断问题：病灶A随访后吸收好转，当然必为良性炎性的，不需要管它了；病灶C密度淡，但随访持续存在，整体轮廓与边界清，有血管进入，有空泡征，也有的边缘有细毛刺，要考虑是肿瘤范畴的。从密度来看更像不典型增生或肺泡上皮增生，但因有血管进入，考虑是要增加一级，所以我认为是原位癌或不典型增生可能性大。但总体风险仍低，仍可随访；病灶D由于密度不纯，随访持续存在，有血管弯征以及边缘毛糙，灶内密度不均，有的层面还显得实性成分密度较高。我认为更符合微浸润性腺癌或浸润性腺癌含腺泡及贴壁亚型，当然由于总体仍小，若再随访也是可行的，但可能需要承担一定的风险。病灶B由于太小，影像也不太确切，性质不能定。但若他处病灶要手术，则由于此灶就位于叶间裂处，可以镜下探查看看，若是灰白像肿瘤的则一并局部切了，若黑色像淋巴结或碳末沉积的，则不必去动它。

2、手术问题：由于病灶D的存在导致总体上考虑有一定风险，再基于病灶C也是位置并不太靠肺叶中央，两都均是能够定位后楔形切除的，所以我是稍微倾向于单孔微创切了点，定要再随访，则也可6-9个月复查，有进展并风险再增高再手术，不过由于病灶D密度不纯，实性成分较明显且密度显得高，个人认为不能以五年或十年这样长的时间来计划观察随访，即使随访也大概率会在2年前后的时间内不得不手术，所以倾向切了好。病灶B视探查情况决定是否一并切除。

最后结果：

结友与家人充分商量后最后决定在杭州市第一人民医院胸外科由叶建明团队为其手术。我们予以单孔胸腔镜下右中叶楔形切除加右下叶楔形切除加右水平裂处结节楔形切除，手术顺利，术后恢复佳。

右下叶病灶C，切面灰白，质较硬。

右中叶病灶D切面灰白，质偏硬。

水平裂处结节不是黑色的，而是灰白色，这也像恶性的。

水平裂处病灶B剖面也是略显灰白色，肉眼看也像肿瘤范畴的。彩色的则如下面这般：

术后病理提示三处均为原位癌：

大小分别是3毫米、5毫米与5毫米，均原位癌。

感悟：

看了这个病例，谁还有信心说仅凭影像来判定病理类型？同样是原位癌，既可以表现为微小到CT上只是个小点状且略显模糊的结节，也可以是密度较淡却伴空泡征与血管进入的纯磨玻璃结节，甚至也可以是混合密度的实性成分密度还挺高的小结节。影像表现不算千差万别，也多少有较大的差异吧，但却病理类型相同。当然若知道都是原位癌，那必是能再随访的，可是谁能认定病灶D不会是微浸润性腺癌，甚至是浸润性腺癌呢？所以呀，我一越来越觉得自己三年多前就提出来的“淡化病理类型，以风险大小决定治疗指征”的说法是很正确与合理的。经验源于临床的细致观察与反思、问题源于临床碰到的具体案例与剖析、观点源于临床病例的不断总结与提炼。如果科研能力行的话，还能带着问题立项，以研究回答疑惑，并影响肺结节的诊疗现状，可惜科研能力真不行，没有入门，也罢、也罢！