同样是心源性休克，为什么有些患者表现为明显的低血压和灌注不足，而有些患者却主要以充血为主要表现？其实，这正是心源性休克异质性的体现。

作为一个复杂的临床综合征，心源性休克有着多种病因，其中最常见的两种表型——急性失代偿性心衰引起的心源性休克（HF-CS）和急性心肌梗死引起的心源性休克（AMI-CS）在临床特征、血流动力学表现和治疗策略上存在显著差异。

心源性休克的临床定义与挑战

心源性休克的传统定义来源于急性心梗的临床试验，包括收缩压<90mmHg持续≥30分钟、心脏指数≤2.2L/min/m²、肺毛细血管楔压≥15mmHg以及终末器官低灌注的标志。然而，这个定义主要适用于AMI-CS的评估，对于HF-CS的临床评估可能存在挑战。

HF-CS患者通常以充血症状而非低血压为主要表现，因为这些患者可能通过提高血管阻力来代偿性维持血压。因此，国际心肺移植学会（ISHLT）在其共识声明中将HF-CS重新定义为"由心功能不全导致的循环衰竭，造成组织灌注异常"，这一定义更好地涵盖了心衰性休克的临床特点。

两种表型的临床特征对比分析

患者人群特征差异

AMI-CS患者通常年龄较大，合并症更多，左室腔大小正常，射血分数相对较高。这类患者的心源性休克是由急性冠脉闭塞导致的急性心肌缺血坏死引起，心肌损伤虽然急性但往往局限性较强。

相比之下，HF-CS患者年龄相对较轻，但具有更大的左室腔，射血分数明显降低，且通常已经预防性使用心衰指南导向药物治疗（GDMT）。这些患者往往有长期的心肌病史，心功能已经处于慢性受损状态。

血流动力学表现的显著差异

在血流动力学方面，两种表型表现出截然不同的特点。AMI-CS患者通常有更高的心输出量和心脏指数，这是因为急性心梗虽然造成局部心肌坏死，但剩余心肌功能可能相对保留。

HF-CS患者则表现为更低的心输出量和心脏指数，同时肺毛细血管楔压更高，心功能储备更低（CPO值更低）。这反映了慢性心衰患者心肌功能的广泛受损和心脏重构的结果。

治疗反应性和预后差异

在治疗选择上，AMI-CS患者更多使用临时性机械循环支持（MCS），如主动脉内球囊反搏（IABP）或体外膜肺氧合（ECMO）等，这与急性心梗后心功能有恢复潜力有关。

HF-CS患者则更多需要持久性机械循环支持，包括心室辅助装置（VAD）或心脏移植，住院时间也明显更长。这反映了慢性心衰患者心功能恢复困难、需要更长期支持的特点。

令人意外的是，尽管HF-CS患者的急性期表现更重，但其1年死亡率实际上低于AMI-CS患者。这可能与HF-CS患者相对年轻、合并症较少有关，同时也提示了早期积极的心衰管理策略的重要性。

💡 笔者提示

在实际工作中发现，很多HF-CS患者由于没有明显的低血压表现，容易被误认为是"普通的心衰急性失代偿"而延误了休克的诊断。建议对所有急性心衰患者都要评估乳酸水平、尿量和肢体灌注情况，这些指标往往比血压更能反映组织灌注状态。

心衰性心源性休克的管理策略

早期评估与监测要点

HF-CS患者应当尽早进行有创血流动力学评估，通过肺动脉导管指导治疗。正性肌力药物和血管活性药物仍然是初始治疗的一线选择。对于进展到SCAI分级C-E期的患者，应当早期考虑临时性MCS的应用。

同时，必须识别和处理所有可能加重休克状态的可逆性因素，如快速性心律失常、急性瓣膜病变等。由于许多HF-CS患者有长期心肌病史且心功能恢复可能性较小，因此应当早期评估晚期心衰治疗的适应症，以指导临时性MCS的合理应用。

治疗流程的个体化选择

当前HF-CS的管理缺乏大规模临床试验数据支持，现有的治疗算法主要基于最佳临床实践经验。治疗选择应当根据病因、休克程度以及医疗机构的治疗能力进行个体化调整。

对于不具备VAD或移植能力的医疗机构，应当及时转诊至具备相应技术条件的中心。这一点对于改善HF-CS患者的预后至关重要。

急性心梗心源性休克的处理要点

病理生理机制与临床表现

AMI-CS是由急性冠脉闭塞引起的，通常继发于斑块破裂、血栓形成，少数情况下由冠脉夹层或栓塞引起。急性血流中断导致心肌梗死，进而引起多种血流动力学紊乱，包括心输出量下降、心内充盈压升高、反射性交感激活导致的全身血管收缩和后负荷增加。

血管重建策略

AMI-CS的根本治疗策略是早期血管重建。SHOCK试验及其他多项研究证实，早期血管重建能够显著降低全因死亡率。研究表明，在休克发生后1.25小时内进行早期临时性机械支持稳定血流动力学可获得更高的生存率。

值得关注的是，高达80%的AMI-CS患者存在多支血管病变。CULPRIT-SHOCK试验证实，仅处理罪犯血管的PCI策略相比完全血管重建能够使30天死亡或肾脏替代治疗的复合终点绝对风险降低17%。基于这一试验结果，美国和欧洲指南都给出了III类推荐，不建议在AMI-CS中进行同期多支血管PCI。

机械循环支持的应用时机

AMI-CS患者更多表现为单心室衰竭，这为临时性MCS的应用提供了更好的适应症。最近发表的DanGer Shock试验显示，在精心筛选的ST段抬高心肌梗死患者中，常规使用微轴流泵相比标准治疗能够显著降低180天全因死亡风险。

对于出现严重双心室衰竭或达到SCAI E期心源性休克的AMI-CS患者，应当强烈考虑双心室支持策略。

💡 笔者提示

AMI-CS的处理中，时间就是生命。我们科的经验是建立心源性休克团队快速反应机制，包括介入科、心外科、体外循环团队的多学科合作。对于复杂的AMI-CS病例，往往需要在导管室就做好MCS的准备，而不是等到药物治疗无效后再考虑。

总结

心源性休克尽管病死率高达40-60%，但通过准确识别HF-CS和AMI-CS两种主要表型，能够指导更合适的治疗选择。

AMI-CS的关键治疗原则是早期血管重建，SHOCK试验证实早期血管重建能显著降低死亡率，而CULPRIT-SHOCK试验明确了仅处理罪犯血管的策略优于完全血管重建。这类患者更适合临时性机械循环支持。

HF-CS的管理重点在于早期血流动力学评估和长期心功能替代治疗的考虑。这类患者虽然急性期病情更重，但1年死亡率实际上低于AMI-CS，更多需要持久性机械循环支持或心脏移植。

治疗选择必须根据病因、休克程度以及医疗机构的技术条件进行调整。对于不具备重症心衰治疗能力的医疗机构，及时转诊至VAD或移植中心至关重要。