原发性醛固酮增多症（PA）是导致动脉高血压的最常见的内分泌疾病之一，其通过肾上腺单侧病变（如醛固酮产生腺瘤）引起醛固酮分泌异常过多。尽管PA极具临床危害，但鉴别单侧或双侧病变对于治疗选择至关重要。手术切除单侧病变可实现治愈，然而手术前的精准定位成为关键。肾上腺静脉采血（AVS）作为目前诊断PA亚型的金标准，因技术难度大、操作复杂及解释复杂而未被广泛普及，导致患者错失手术机会。本文旨在系统梳理AVS在PA分型诊断中的理论基础、操作技术、解读方法以及新兴的辅助成像技术，帮助临床医生更好地理解和应用AVS，从而优化患者管理。

原发性醛固酮增多症的临床意义及分型必要性

PA约占专科高血压患者的11%以上，其高发及未被充分认识的特点使其成为高血压领域中最重要的可治愈病因之一。不仅如此，PA患者伴随显著心肾损伤风险，尤其是心房纤颤等心血管事件，早期识别和治疗尤为重要。 临床中，区分单侧（uPA）与双侧病变至关重要，前者多因单侧醛固酮产生腺瘤（APA）或微小病变引起，通过腹腔镜手术切除可获得长期生化治愈。反之，双侧病变仅能通过药物干预控制。AVS是分型诊断的核心技术，因其能直接采集双侧肾上腺静脉血液，评估左右肾上腺醛固酮分泌的相对水平，从而指导治疗策略。

肾上腺静脉采血的理论基础与历史发展

AVS的原理建立在正常情况下双侧肾上腺分泌醛固酮平衡的基础上。单侧病变将导致该侧肾上腺静脉中醛固酮浓度明显升高，相对对侧血液浓度有明显差异。通过比较两侧肾上腺静脉中的醛固酮与皮质醇浓度比值，既可确认采样的正确性（选择性指数，SI），也可确定醛固酮分泌的侧向性（侧化指数，LI）。 AVS技术自20世纪50年代末首次报道以来，经历了多次技术迭代。早期伴有较高的并发症率和低成功率，主要由于肾上腺静脉解剖复杂，特别是右侧肾上腺静脉瘦小且变异多，导致采样困难。随着计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）技术的发展，辅助定位肾上腺静脉解剖结构，AVS成功率显著提高。同时，避开肾上腺静脉造影，减少静脉破裂风险，使该技术更加安全。

患者筛选与手术指征

执行AVS前，必须明确PA的生化诊断，AVS用于进一步分型，指导是否适合手术治疗。鉴于AVS技术复杂且费用较高，合理筛选患者尤为关键。 一般建议所有PA确诊且考虑手术治疗的患者均应接受AVS，特别是影像学检查未能明确单侧病变或存在双侧结节时。若患者年龄较轻（≤45岁），存在典型PA表现（如自发低钾血症）且影像学提示单侧肾上腺结节，且对侧肾上腺形态正常，则可考虑免除AVS直接手术。 此外，患者的全身状况、手术耐受性、家族性醛固酮增多症等因素也需纳入决策考虑。对不愿手术或手术风险较大者，AVS通常不适用。

AVS的操作细节与技术要求

AVS成功的关键在于精确定位并采集双侧肾上腺静脉血样。左侧肾上腺静脉较粗大且解剖位置相对固定，成功率近100%；右侧难度较大，因其短小且汇入下腔静脉角度多变，需借助CT重建图精准定位。 采样时通过测定血液中皮质醇浓度，计算选择性指数（SI），确认采样位置是否正确。通常SI≥2.0（未使用促肾上腺皮质激素）或≥3.0（使用促肾上腺皮质激素）被视为成功采样。为了提高准确性，部分中心采用更敏感的雄烯二酮（androstenedione）代替皮质醇作为选择性评估指标。 血样采集推荐双侧同时进行，避免因激素分泌波动导致的假性侧化。患者需保持静息状态，减少情绪应激，以降低激素分泌波动带来的干扰。 抗高血压药物一般无需停用，矿物皮质激素受体拮抗剂（MRA）在多数情况下亦可继续使用，这有助于患者维持血压稳定并安全完成AVS。

促肾上腺皮质激素刺激的争议

促肾上腺皮质激素（ACTH，cosyntropin）刺激可增强皮质醇分泌，提高采样选择性的确认率，但对侧化指数（LI）的影响复杂且存在争议。一些研究显示ACTH刺激可能导致错误侧化，指向非病变肾上腺，增加误诊风险。 当前指南及专家建议视中心经验和设备条件而定使用ACTH刺激，未形成统一标准。一般建议无ACTH刺激时采用双侧同时采样技术；使用ACTH时则可采用序贯采样，但需注意解释结果。

AVS结果的解读与临床决策

在确认双侧选择性采样成功（SI值合格）后，通过计算侧化指数（LI=（肾上腺静脉醛固酮/皮质醇比值较高侧）/（较低侧））判断是否存在单侧过度分泌。LI≥2.0（无刺激）或≥4.0（有刺激）通常认为存在单侧病变，适合手术切除。 对于采样仅单侧成功或结果边缘的患者，可结合相对醛固酮分泌指数（RASI）和对侧抑制指数（CLSI）等指标辅助决策。若结果仍不明确，可考虑重复AVS。 术后生化治愈率高达94%-98%，但血压改善受多因素影响，有时血压未必完全缓解。仍需综合评估患者预后及术后管理。

AVS的安全性与并发症管理

尽管AVS技术要求高，但大型多中心研究显示其严重并发症率极低，约0.6%。主要风险为肾上腺静脉破裂，尤以右侧为多，表现为腰痛及局部血肿，多数可保守治疗。并发症发生率与操作者经验密切相关，建议在高流量、经验丰富的中心进行操作。

新兴辅助影像技术

由于AVS受限于技术难度及设备条件，功能影像学如11C-甲基咪唑PET-CT、68Ga-Pentixafor PET/MRI等被开发用于辅助定位单侧病变。尽管这些技术展现出一定潜力，但目前尚无法替代AVS，且对无明显影像学病灶的患者敏感度不足。 未来分子成像与精准靶向结合，有望提升非侵入性诊断能力，但需更多大型临床验证。

结语

肾上腺静脉采血作为原发性醛固酮增多症分型的金标准，对指导临床治疗策略及提高手术治愈率具有不可替代的作用。尽管存在技术挑战与操作复杂，但经过规范化培训和技术改进，其安全性和准确性已大幅提升。临床应重视AVS的应用，合理筛选患者，结合新兴影像技术，推动PA患者诊疗进入精准化时代。 

原始出处

Rossi GP, Battistel M, Seccia TM, Rossi FB, Rossitto G. Subtyping of Primary Aldosteronism by Adrenal Venous Sampling. Endocr Rev. 2025;46(4):501-517. doi:10.1210/endrev/bnaf007