胫骨骨干骨折的经典入路是经膑腱和膑旁入路。但术后对位不良时有发生，研究报道15-40%的胫骨近端骨折对齐不良。

常见的膑下入路矢状面外翻畸形。c髌旁入路钉入路

髌旁入路，导致髓内钉插入略从内侧到外侧。当髓内钉进入骨折远端的髓腔时骨折外翻。

髌上入路髓内钉近乎伸直位钉入髓内钉可以简化骨折操作和复位，且避免传统的切口切断髌神经髌支，钉子穿过股四头肌腱，从而保持髌肌腱完整，有可能降低术后膝关节疼痛的发生。

手术方法技巧

体位：膝关节弯曲10 - 30°

切口：在髌骨上1 - 1.5cm处做一个2cm的纵向皮肤切口。暴露股四头肌腱，并沿肌腱纤维方向纵切。插入牵开器轻微抬高髌骨，如果关节间隙很窄，可在其近端切开内侧或外侧支持韧带。

保护股骨软骨免受手术损伤是手术的目的之一。在器械和髓内钉插入过程中必须使用保护套筒。

将保护套组件通过髌股关节插入髌骨下方，朝向胫骨上理想的进针点。髌股关节沟通常会自动引导至正确的位置。

理想的进入点是手术的关键：正位外侧胫骨棘的内侧。侧位：位于关节面和前皮质之间的过渡处，导丝的正确方向应与胫骨的轴线一致，并且在侧位投影中尽可能与胫骨前皮质平行。

在导针或髓内钉不能正确插入的情况下，阻挡螺钉或导针有助于将导针/髓内钉引导到正确的位置。

在这个阶段，建议使用3.2 mm导丝将手柄组件锚在股骨髁上。这可防止组件从胫骨中退出。

钻孔：空心钻头沿导丝穿过内保护套管向下钻孔至8-10 cm深度打开髓腔。穿入导丝

复位骨折：根据骨折的位置和形态，可以使用各种复位工具，如经皮钳、牵引器、小骨折片接骨板和锁定螺钉，以实现正确的对线，复位后，确定髓内钉长度和直径。如有必要，通过以0.5mm的增量扩髓，建议使用直径至少为10 mm的髓内钉。

通过扩髓杆插入髓内钉。注意，髌上髓内钉的插入手柄比髌下髓内钉的插入手柄长，在前后位和侧位视图中检查髓内钉的最终位置。

近端和远端锁定配置取决于具体的骨折特征。

如有必要：在前后位视图（a）上放置在所需髓内钉路径外侧的阻挡螺钉和在侧视图（B）上放置在所需髓内钉路径后方的阻挡螺钉。

小骨折块可以应用锁定接骨板和单皮质螺钉固定。

注意：在未观察到的情况下，退出保护套可能会损伤膝关节，a保护套筒的倾斜或意外成角可能会妨碍铰刀的取出。

病例。