摘要

高血脂性胰腺炎是由血清甘油三酯（TG）水平显著升高（常伴随乳糜微粒血症）引发的胰腺急性炎症过程。尽管包括禁食、液体复苏、胰岛素治疗和降脂药物在内的常规治疗在多数病例中有效，但部分重症或难治性病例患者需快速降低血浆脂质，以防止不可逆的胰腺损伤及全身并发症。治疗性血浆置换（PE）已成为此类病例的辅助治疗选择。本报告系统综述了高血脂性胰腺炎中血浆置换的适应症，重点关注基于 TG 阈值、临床严重程度指数、保守治疗失败情况以及特殊人群（如合并家族性乳糜微粒血症的妊娠期患者）的患者选择标准。

引言

高血脂性胰腺炎是一种明确的临床病症，由重度高甘油三酯血症（HTG）引起，其 TG 水平通常定义为超过 1000 mg/dL（11.3 mmol/L），部分情况下甚至超过 2000 mg/dL。其发病机制为胰腺脂肪酶将 TG 水解为游离脂肪酸，进而导致细胞毒性损伤、局部炎症及全身炎症反应综合征（SIRS）。多数患者可从支持治疗和药物治疗中获益，但临床经验及病例系列研究表明，快速降低 TG 水平对于预防病情进展为坏死性胰腺炎或多器官衰竭至关重要。血浆置换通过物理方式清除富含 TG 的血浆及炎症介质，为特定患者提供了一种可改变疾病进程的快速干预手段。

背景

高血脂性胰腺炎的发病始于血清 TG 水平显著升高，常见原因包括脂蛋白脂肪酶缺乏等遗传易感性因素，或糖尿病控制不佳、酗酒等继发性因素。乳糜微粒浓度过高不仅会增加血浆黏度，还易导致胰腺微循环缺血，进而引发腺泡细胞损伤。包括胰岛素和肝素输注在内的常规治疗，旨在刺激脂蛋白脂肪酶活性、促进 TG 清除。然而，在重症急性胰腺炎情况下，此类药物干预降低 TG 水平所需的时间可能不足，因此需要其他治疗策略。血浆置换被认为可通过物理方式清除致病性脂质颗粒及炎症介质，从而快速减轻 TG 负荷、改善临床结局，以此克服上述局限性。

高血脂性胰腺炎中血浆置换的适应症

伴急性胰腺炎的重度高甘油三酯血症

血浆置换主要适用于急性胰腺炎合并 TG 水平显著升高的患者。尽管多项研究以 1000 mg/dL（11.3 mmol/L）作为风险升高的标志，但许多医疗中心主张，当 TG 水平极高（常超过 2000 mg/dL 或 4000 mg/dL）且患者出现首次或复发性胰腺炎时，应采用血浆置换。在此类病例中，常规药物治疗降低 TG 的速度可能不足以阻止胰腺损伤进展。血浆置换的早期干预（尤其在发病后 12-48 小时内）可显著降低血浆 TG 水平，单次治疗通常可使 TG 水平下降 54%-70%。

保守药物治疗失败的难治性病例

血浆置换的一项重要适应症是常规治疗失败。在初始支持治疗（包括限制膳食脂肪、胰岛素输注、低分子肝素、贝特类药物及 ω-3 脂肪酸）后，TG 水平未实现充分降低的患者，可能从血浆置换中获益。对于经积极药物治疗后 TG 水平仍持续高于 1000 mg/dL 的持续性高甘油三酯血症患者，情况尤为如此。在此类情况下，血浆置换作为辅助治疗，旨在快速减轻脂质负荷，以缓解胰腺炎症并预防进一步并发症。

合并全身受累的重症临床表现

重症急性胰腺炎患者通常可通过 APACHE II、Ranson 或 Balthazar 等严重程度评分被识别。此类患者的临床特征常伴随全身炎症反应、多器官功能障碍，有时甚至出现休克。对于合并器官功能障碍或临床状况快速恶化的重度 HTG 相关性胰腺炎患者，需采用血浆置换。对此类患者早期启动血浆置换，已被证实与实验室指标（如胰腺酶水平降低）改善及整体临床状况好转相关。

特殊人群中的高血脂性胰腺炎

a) 妊娠期患者

妊娠期因 TG 水平生理性升高，且家族性乳糜微粒血症可能加重高甘油三酯血症，故治疗存在独特挑战。对于妊娠期高血脂性胰腺炎患者，尤其是当 TG 水平超过 1000 mg/dL 且存在全身炎症或多器官功能障碍证据时，建议采用血浆置换以快速降低 TG 水平，降低母婴风险。病例报告显示，在此类情况下早期进行血浆置换，可预防胰腺炎复发并改善围产期结局。

b) 家族性 / 遗传性血脂异常

患有家族性血脂异常（如脂蛋白脂肪酶缺乏或家族性乳糜微粒血症综合征）的患者，常出现持续性高 TG 水平，易诱发复发性急性胰腺炎。对于此类患者，当常规降脂治疗效果不佳时，血浆置换不仅可作为急性干预手段，还可作为预防复发的措施。在部分病例中，长期血浆置换已成功用于减少胰腺炎发作频率、改善生活质量。

实验室指标异常与脂血

在部分高血脂性胰腺炎病例中，严重脂血可能干扰实验室检测，导致 TG 检测结果假性偏低。若患者临床表现（如胰腺酶水平升高、全身状况进行性恶化）提示存在持续性高甘油三酯血症，但实验室指标却显示 “改善”（具有误导性），则需基于整体临床评估决定是否采用血浆置换。此类病例强调，在考虑将血浆置换作为治疗方案时，需结合临床判断与实验室数据。

操作注意事项

血浆置换的技术要点包括清除计算量的血浆（通常为患者血浆容量的 1-1.5 倍），随后用 5% 白蛋白（特定情况下可用新鲜冰冻血浆（FFP））等液体进行置换。尽管白蛋白和血浆均有应用，但有证据表明，白蛋白因不良反应发生率更低、成本更低，可能是更优选择。血浆置换的时机至关重要：早期干预（最好在症状出现后 12-48 小时内）与 TG 水平更快降低及临床结局改善相关。此外，治疗通常需持续至血清 TG 水平降至 500 mg/dL 以下，以最大限度降低胰腺损伤复发风险。

讨论

在高血脂性胰腺炎中决定是否采用血浆置换，需综合考虑多种因素，且必须根据生化指标和临床参数进行个体化判断。多项病例系列研究和观察性研究一致表明，单次血浆置换可使血清 TG 水平快速降低 46%-80%，这对重症急性胰腺炎患者尤为有益。值得注意的是，血浆置换的疗效并非仅依赖于 TG 水平的降低；该操作还可能清除促炎细胞因子、蛋白酶及其他导致胰腺坏死和全身炎症反应的介质。

尽管结果令人鼓舞，但美国血液分离协会仍将血浆置换列为 III 类适应症，这反映出随机对照试验的证据质量较低至极低。然而，当前临床共识认为，对于重症高甘油三酯血症性胰腺炎患者，应重点考虑采用血浆置换，尤其当患者符合以下标准时：

血清 TG 水平显著超过 1000 mg/dL，常达到 2000 mg/dL 或更高；

经最佳保守治疗后仍有临床恶化或无改善迹象，包括胰腺酶水平持续升高及器官功能恶化；

严重程度评分（如 APACHE II、Ranson、Balthazar 评分）提示为重症急性胰腺炎，且并发症风险升高；

属于特殊人群（如妊娠期患者或家族性血脂异常患者），此类患者常规治疗可能效果不佳，且复发风险较高；

因脂血干扰检测，实验室指标可能存在误导性，需基于整体临床情况而非单纯依赖检测的 TG 水平制定治疗决策。

文献还显示，当血浆置换在疾病早期（最好在不可逆胰腺坏死或多器官衰竭发生前）启动时，其获益最为显著。然而，尽管有多项阳性病例报告和观察性数据，目前仍缺乏明确证据表明其可降低死亡率，这凸显了需要开展大规模随机对照试验，以进一步明确血浆置换在此类患者群体中的作用。

从实际角度出发，谨慎选择患者并在血浆置换期间密切监测，对于减少出血、低血压或置换液过敏反应等潜在并发症至关重要。此外，还需权衡血浆置换的成本和资源消耗与其潜在获益，尤其在资源有限、现代血液分离设备可用性受限的环境中。

妊娠期与家族性血脂异常的特殊考量

妊娠期相关高甘油三酯血症因激素影响可能加重原有血脂异常，故治疗存在特殊挑战。研究表明，对于妊娠期高血脂性胰腺炎患者，当常规饮食和药物治疗失败时，血浆置换安全有效，可快速降低 TG 水平。此类患者母婴并发症风险较高，因此及时干预至关重要。类似地，患有家族性高甘油三酯血症（如家族性乳糜微粒血症综合征）的患者，因 TG 水平长期升高，可能出现复发性胰腺炎。对于此类患者，当其他降脂手段效果不佳时，血浆置换不仅可缓解急性症状，还可作为长期管理策略的一部分，用于预防复发。

实验室检测异常与临床判断

高血脂性胰腺炎的一个独特挑战是，严重脂血可能导致 TG 水平检测结果假性偏低，从而掩盖高甘油三酯血症的真实严重程度。在此类情况下，建议临床医生不要单纯依赖实验室指标，而应将血清外观和整体临床指标作为启动血浆置换的额外依据。对于常规检测显示 TG 水平 “改善” 但胰腺酶水平升高、全身炎症指标异常且病情快速恶化的患者，这种方法尤为重要。

成本效益与未来展望

尽管血浆置换已被证实可快速降低重症高血脂性胰腺炎患者的血清 TG 水平并带来临床获益，但其广泛应用仍受限于成本、资源可用性以及缺乏对照试验证实其可降低死亡率等问题。目前的研究重点包括优化患者选择标准、确定血浆置换的最佳时机和频率，以及寻找最有效的置换液，以在最大限度提高疗效的同时减少不良事件。未来的大规模研究和随机对照试验对于制定标准化方案、更精准界定从血浆置换中获益最多的患者群体（相较于常规治疗）至关重要。

结论

血浆置换是高血脂性胰腺炎治疗中的重要辅助手段，尤其适用于 TG 水平显著升高（>1000 mg/dL，许多中心将阈值设定为 2000-4000 mg/dL）且表现为重症或难治性急性胰腺炎的病例。血浆置换的适应症包括：（i）TG 水平极高、存在胰腺损伤进展及全身并发症风险的患者；（ii）常规药物治疗无法快速降低血清 TG 的病例；（iii）严重程度评分高且存在器官功能障碍证据的患者；（iv）特殊人群（如合并家族性乳糜微粒血症的妊娠期患者）；（v）因脂血干扰导致实验室检测结果异常的情况。尽管现有证据主要基于观察性研究和病例系列，且根据既定指南血浆置换仍属于 III 类适应症，但在精心选择的患者中早期应用血浆置换，可通过快速降低 TG 水平和减轻炎症反应，带来显著临床获益。鉴于现有数据的局限性，需进一步开展研究（包括前瞻性随机对照试验），以制定明确的治疗方案，并优化需行血浆置换的高血脂性胰腺炎患者的预后。

综上，血浆置换适用于表现为重症或难治性疾病的高血脂性胰腺炎病例 —— 其特征为血清甘油三酯水平显著升高、经标准治疗后临床状况恶化、严重程度评分高，且存在全身炎症或器官功能障碍；对于高危人群（尤其是妊娠期患者和家族性血脂异常患者），应重点考虑采用血浆置换。当前临床经验强调，在此类情况下早期启动血浆置换具有重要意义，但仍需进一步研究以实现其应用标准化，并充分阐明其对患者预后的影响。