1 病例资料

患者男性，71岁。因胸闷2小时入院。

现病史：患者就诊前2小时突发持续性胸闷，伴有胸骨后压榨感，无明显疼痛，伴大汗淋漓，休息后不能缓解。在家未予特殊处理，上述症状持续存在，为求进一步治疗，遂入我院急诊就诊，急诊心电图提示：急性下壁心肌梗死型心电图改变.肌钙蛋白I0.4ng/ml。

查体：T 36.2℃，BP 154/96mmHg，神清，急性痛苦面容，四肢稍冷，双侧瞳孔对光反射灵敏，颈静脉无充盈，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显湿啰音，心界无扩大，心率65次/分，心律不齐，无杂音，腹平软，无压痛即反跳痛，双下肢无水肿。

既往史：有高血压病史，最高血压200/120mmHg，未规律口服降压药物；有2型糖尿病史，未使用药物控制（糖化血红蛋白14.4%）。有长期吸烟史，1包/天。

2 冠脉造影

左冠脉造影：

右冠脉造影示中段以下完全闭塞。

3 治疗过程

JR 4.0，Sion导丝不能顺利通过闭塞段。

Sion blue导丝未能通过闭塞段。

考虑支撑力不足，加用延长导管or更换Guiding。

更换JL 3.5。

右冠脉走行不明确，导丝通过困难。

继续再尝试或者放弃转静脉溶栓？

冠脉内溶栓：

经导管冠脉内给予替罗非班8ml。

冠脉内经刺破球囊缓慢注射尿激酶原20mg+生理盐水20ml。

冠脉内溶栓后造影：

导丝顺利通过病变后球囊扩张。

最终造影：

4 术后情况及治疗

术后用药：

替罗非班4ml/小时，持续48小时

阿司匹林肠溶片100mg qd

氯吡格雷75mg qd

阿托伐他汀钙20mg qd

琥珀酸美托洛尔23.75mg qd

沙库巴曲缬沙坦50mg bid

术后心电图：

术后第3天心脏彩超：

5 总结

1. 以往尿激酶原静脉溶栓多用于没有急诊PCI条件或则患者拒绝行急诊PCI时；

2. 急诊PCI血栓负荷重时，导丝通过后使用冠脉内接触溶栓可以减轻血栓负荷，减少慢血流、无复流的发生。

3. 通过这个病例给了我们另外一种思路。急诊PCI时，对于冠脉走行不清时，先冠脉内溶栓可明确冠脉走行，使导丝尽快顺利通过病变，缩短T-W时间，尽快完成手术。