1 病例资料

患者男性，32岁。

主诉：发作性心前区憋闷2周，再发加重1小时。

现病史：患者2周前出现发作性心前区憋闷，偶有隐痛，每次持续约10～20分钟左右，可自行缓解，未诊治，1小时前突发心前区憋闷，呈闷痛，伴出汗、心慌，后出现短暂意识丧失，由身旁人员发现，给予“速效救心丸”含化，120行心电图检查示窦性心律，心率77次/分，I、aVL、V₁～V₆导联ST段抬高0.2～0.8mV，Ⅲ、aVF导联ST段压低，血压低，未能测出，接诊约3分钟后患者出现意识丧失，心电监护显示心室颤动，给予心脏电除颤、心肺复苏术。

给予阿司匹林片300mg，替格瑞洛片180mg，瑞舒伐他汀片20mg嚼服，肝素针4000U静推，至我院急诊科再次出现心室颤动，给予电除颤，患者意识模糊，给予升压药物应用，以急性心肌梗死为诊断绕行CCU行急诊介入手术。

既往史：体健。

个人史：近期经常饮酒，每次半斤左右，吸烟史10年，15支/日。

2 入院检查

入院查体：T 36.2℃，P 82次/分，R 22次/分，BP 85/50mmHg（静滴多巴胺120mg情况下）。

体格检查：面色污秽，神志模糊，被动体位，查体欠合作，颈静脉无怒张，听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率82次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

院前心电图：

急诊科心电图：

急诊化验：心梗三项、BNP正常。

床头心脏彩超：LV 44mm，EF 52%。

3 初步诊断

冠心病

   急性ST段抬高型前壁心肌梗死

   心室颤动

   电除颤后

   心肺复苏术后

   心源性休克

电解质紊乱、低钾血症

4 治疗方案

1.抗凝、抗血小板、稳定斑块，纠正心律失常、电解质紊乱，补钾、补镁，生命支持；

2.急诊冠脉造影+必要时支架植入。

风暴来袭！！！

在手术台上反复室颤，血压测不出，叹气样呼吸，生命垂危......

除颤34次。

顿感死神来临…

多人轮换持续心脏按压；

专人呼吸囊辅助呼吸；

强大血管活性药物应用；

多联抗心律失常应用；

镇静、纠正电解质紊乱。

5 冠脉造影

持续心脏按压，反复除颤下，股动脉径路，JL 4.0，JR 4.0。

前降支近段85%狭窄并血栓，TIMI 1级。

血栓抽吸、冠脉内溶栓、球囊扩张、反复室颤（冒烟、造影更易出现）。

系统反复飞脱，冠脉再次闭塞，反复球囊扩张，最终血流3级。

右冠脉通畅。

除颤、按压。

尿激酶原、替罗非班，去甲肾上腺素、肾上腺素、间羟胺针，胺碘酮（数次）、利多卡因，吗啡针（数次）、地西泮针。

仍反复室颤、血压不稳！

怎么办？

定海神针-IABP。

血压、心率逐渐稳定，未再室颤。

术后心电图：

术后方案：

1. 绝对卧床，留置尿管，抗凝、抗血小板，抗炎，营养心肌，防止并发症。

2. 监测生命体征，尽早拔除IABP，减少并发症。

术后静脉皮下应用药物：

肝素钠针750U/h持续泵入48h（根据APTT调量）

低分子肝素5000U q12h持续1周

替罗非班注射液5ml/h泵入持续48h

左氧氟沙星注射液100ml bid应用5d

氯化钾注射液中心静脉泵入24小时

胺碘酮针持续泵入24小时

术后口服药物：

阿司匹林肠溶片100mg qd po

替格瑞洛片90mg bid po

美托洛尔片25mg bid po

泮托拉唑片40mg qd po

氯化钾缓释片1.0g bid po

复方甘草酸苷0.2g tid po

术后心脏彩超：LV 45mm，EF 53%。

双下肢彩超：

术后第1天心电图：

术后第3天心电图：

术后3天，生命体征平稳，拔除IABP，

术后5天下床活动。

6 术后一周复查

术后一周心脏彩超：LV 43mm，EF 60%。

复查造影：

前降支中段50%狭窄。

右冠脉无明显狭窄。

无需支架植入。

7 出院诊断

冠心病

    急性ST段抬高型前壁心肌梗死

    心室颤动、电除颤后

    心肺复苏术后

    心源性休克

电解质紊乱、低钾血症

肝功能不全

高脂血症

出院口服药物：

阿司匹林肠溶片100mg qd po

替格瑞洛片90mg bid po

美托洛尔片25mg bid po

泮托拉唑片40mg qd po

依那普利片5mg qd po

复方甘草酸苷0.2g tid po

8 随访情况

出院3个月

心电图：

心脏彩超：LV 48mm，EF 70%。室壁瘤？

肝功能正常。

调整口服药物：

阿司匹林肠溶片100mg qd po

替格瑞洛片90mg bid po

瑞舒伐他汀钙片10mg qd po

美托洛尔片50mg bid po

依那普利片5mg qd po 

出院1年

心电图：

心脏彩超：LV 40mm，EF 60%。

调整口服药物：

阿司匹林肠溶片100mg qd po

瑞舒伐他汀钙片10mg qd po

美托洛尔片50mg bid po

依那普利片5mg qd po

患者回归正常生活。

9 体会

1. 年轻急性心梗患者，不能轻言放弃，团队协作，提高抢救成功率。

2. 交感电风暴，合理电复律，起始治疗仍然依赖抗心律失常药物（β受体阻滞剂和胺碘酮联合使用），尽早血运重建，镇静，纠正电解质紊乱，补钾补镁，多举措联合，尽早实现血运重建，有助于抑制电风暴。

3. 对于高危PCI患者，早期应用心脏辅助装置（ECMO、IABP），可以为手术顺利进行提供更大保障。

4. STEMI术前、术中、术后充分抗凝、抗血小板治疗，冠脉内溶栓，降低血栓负荷，减少手术并发症，冠脉内尽量多取出，少植入。