八年磨一剑，2025年AHA/ACC高血压管理指南终于重磅发布。作为继2017年版本后的首次重大更新，新指南不仅仅是对既往推荐的简单修订，更是基于近年来大量高质量研究证据的全面革新。17条核心更新涵盖了从风险评估工具到特殊人群管理的各个方面，今天我们根据指南，解读这些重要变化。

风险评估变化：PREVENT工具

告别汇总队列方程，拥抱PREVENT

新指南最具革命性的变化莫过于引入PREVENT风险计算器，完全取代了沿用多年的汇总队列方程（PCE）。这一变化绝非简单的工具替换，而是风险评估理念的根本性转变。

传统的PCE基于20世纪60-90年代的数据，仅纳入约2.5万名主要为白人和黑人的受试者，预测范围局限于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。而PREVENT基于1992-2022年的现代化数据，涵盖320万名不同种族背景的个体，预测范围扩展至包括心力衰竭在内的总心血管疾病风险。

PREVENT的核心优势在于其心血管-肾脏-代谢健康的整合评估模式。临床实践中，我们经常遇到传统ASCVD风险评分较低，但实际存在明显心血管风险的患者，PREVENT在这类患者的识别上显示出明显优势。更重要的是，PREVENT适用于30-79岁的成年人，并将他汀类药物治疗纳入预测变量，这使得风险评估更贴近当前的临床实际。

药物启动阈值更精细化

基于PREVENT评估，新指南将药物治疗启动的风险阈值从10%降至7.5%。这一看似微小的数值变化，实际上会显著扩大接受药物治疗的患者群体。指南明确推荐（COR 1，LOE A）：对于无临床心血管疾病但合并糖尿病、慢性肾病或10年心血管风险≥7.5%（基于PREVENT评估）的成人，当平均收缩压≥130 mmHg且舒张压≥80 mmHg时，应启动降压药物治疗以降低心血管事件和总死亡率风险。

💡 笔者提示

在实际应用PREVENT工具时发现，相比PCE，PREVENT往往会给出略高的风险评估结果，特别是在合并糖尿病、慢性肾病或代谢综合征的患者中。建议在门诊配备PREVENT计算器（可通过AHA官网免费获取），这样能够为患者提供更直观的风险沟通。需要注意的是，目前国内尚缺乏基于中国人群的验证数据，临床应用时需要结合具体国情。

继发性高血压筛查的转变

原发性醛固酮增多症：从"有症状才查"到"应查尽查"

新指南在继发性高血压领域的最大突破是对原发性醛固酮增多症（PA）筛查策略的颠覆性改变。传统观念认为只有存在低钾血症的难治性高血压患者才需要筛查PA，但新指南明确推荐（COR 1，LOE B-NR）：所有难治性高血压成人患者，无论是否存在低钾血症，均应筛查原发性醛固酮增多症，以提高检出率、诊断率和特异性靶向治疗的机会。

这一推荐基于大量研究证实，约20-60%的PA患者并不表现为低钾血症，特别是早期患者。PATHWAY-2研究的亚组分析显示，在难治性高血压患者中，PA的检出率远高于我们的预期，可达20%以上。更重要的是，PA的靶向治疗（手术或螺内酯）能够带来显著的血压改善，部分患者甚至可以实现"治愈"。

筛查流程的简化与优化

新指南同时简化了PA的筛查流程，明确推荐（COR 1，LOE B-NR）：对于有原发性醛固酮增多症筛查指征的成人患者，建议在初次筛查前继续大多数降压药物治疗（盐皮质激素受体拮抗剂除外），以尽量减少筛查过程中的障碍或延误。这一改变消除了传统筛查中停药观察期的障碍，大大提高了筛查的可行性和患者依从性。

SPARTACUS研究证实，在继续ACEI/ARB治疗的情况下，醛固酮/肾素比值（ARR）的诊断准确性仍然可靠。这为临床实践提供了极大便利，避免了停药期间血压失控的风险。

💡 笔者提示

PA筛查在基层医院推广时，经常遇到检验科对ARR检测不熟悉的情况。建议与检验科充分沟通，确保采血条件标准化：上午8-10点采血，患者坐位休息15分钟后采血，样本及时送检。个人经验是，对于ARR临界值患者，可以结合24小时尿醛固酮检测或盐水负荷试验进一步确诊。值得一提的是，螺内酯的筛查试验性治疗也是一个实用的方法，如果患者对螺内酯反应良好，往往提示存在PA的可能。

生活方式干预的新证据：钾盐替代的临床应用

钾基盐替代品循证推荐

新指南新增了一项引人关注的推荐：钾基盐替代品可用于预防或治疗血压升高和高血压（COR 2a，LOE B-R），特别适用于食盐摄入主要来源于家庭烹饪或调味的患者，但在存在慢性肾病或使用可减少钾排泄的药物时，可能需要额外监测。这一推荐主要基于SSaSS研究（Salt Substitute and Stroke Study）的突破性发现。

SSaSS研究纳入了20,995名中国农村高血压患者，结果显示使用钾盐替代品（75%氯化钠+25%氯化钾）可使脑卒中风险降低14%，心血管死亡风险降低12%。更令人印象深刻的是，这种获益在不同亚组中均保持一致，且安全性良好。

对于中国人群而言，这一推荐具有特殊意义。我国居民钠盐摄入量普遍偏高（平均10.5g/日），远超推荐量（<6g/日），而钾摄入量却明显不足。钾盐替代品既能减少钠摄入，又能增加钾摄入，可谓一举两得。

实施注意事项

然而，钾盐替代品并非适用于所有患者。新指南特别强调，在存在慢性肾病或使用影响钾排泄药物的患者中，需要额外的血钾监测。对于eGFR<45 mL/min/1.73m²的患者，使用钾盐替代品前应谨慎评估。

妊娠期高血压管理

重度妊娠期高血压的紧急处理

新指南在妊娠期高血压管理方面提供了更加明确的操作指导。对于血压≥160/110 mmHg的孕妇，指南明确推荐（COR 1，LOE B-R）：若收缩压≥160 mmHg或舒张压≥110 mmHg，并在15分钟内复测确认，应在30-60分钟内给予降压药物，将血压降至<160/110 mmHg，以预防不良事件。这一推荐基于CHAP研究的证据，该研究证实积极的血压控制能够显著减少不良孕产妇结局。

慢性高血压孕妇的管理策略

对于慢性高血压孕妇，新指南推荐（COR 1，LOE B-R）：对于慢性高血压孕妇（定义为孕前已存在高血压，或妊娠20周前收缩压为140-159 mmHg和/或舒张压为90-109 mmHg），应进行降压治疗，使血压达<140/90 mmHg，以减少孕产妇及围产儿发病率和死亡率。CHAP研究的亚组分析显示，相比既往的保守策略，积极控制血压能够降低先兆子痫发生率约20%，且不增加胎儿生长受限的风险。

药物选择安全性更新

新指南扩大了妊娠期禁用药物的范围（COR 3: Harm，LOE B-NR），明确指出：计划怀孕或已怀孕的高血压患者不应使用阿替洛尔、ACEI、ARB、直接肾素抑制剂、硝普钠或醛固酮拮抗剂，以避免胎儿损害。阿替洛尔因可能影响胎儿生长发育而被列入禁用清单，这为临床β受体阻滞剂的选择提供了重要指导。

同时，新指南还推荐（COR 1，LOE A）：对于计划怀孕或已怀孕的高血压患者，应告知其低剂量阿司匹林可降低先兆子痫及其并发症的风险。

💡 笔者提示

妊娠期高血压的药物选择确实让很多医生感到困惑。个人经验是，拉贝洛尔仍然是首选的β受体阻滞剂，硝苯地平缓释剂和甲基多巴也是相对安全的选择。对于计划妊娠的女性，建议提前调整降压方案，避免妊娠期频繁换药。低剂量阿司匹林（81mg）的预防作用已得到充分证实，应该向所有高危孕妇推荐。

急性脑血管病的血压管理策略

急性脑出血的精准降压

新指南在急性脑出血的血压管理方面提供了更加精细的指导。对于入院时收缩压150-220 mmHg的急性脑出血患者，指南推荐（COR 2a，LOE B-R）：立即将收缩压降至130-140 mmHg并维持至少7天，有助于改善功能结局；但若收缩压低于130 mmHg，应停止使用降压药物。

这一推荐主要基于INTERACT3研究的最新证据。该研究采用阶梯楔形设计，涵盖了44个国家的110家医院，结果显示适度强化降压能够改善功能预后，但过度降压可能带来不利影响。INTERACT3的创新之处在于不仅关注血压数值，更强调降压过程的平稳性。

急性缺血性卒中的注意事项

对于接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者，新指南特别强调：再灌注后24-72小时内应避免将收缩压降至140 mmHg以下。这一警告基于BEST-II研究的发现，过早过度降压可能影响侧支循环，损害长期功能预后。

难治性高血压与肾去交感术的规范化

肾去交感术的适应证与流程

新指南首次将肾去交感术（RDN）纳入正式推荐，这标志着该技术从实验阶段进入临床应用阶段。新指南明确推荐（COR 1，LOE B-NR）：所有拟行肾去交感神经术的高血压患者，应由具有难治性高血压与RDN专业经验的多学科团队进行评估。

对于精心筛选的患者，指南提出（COR 2b，LOE B-R）：对于收缩压140-180 mmHg且舒张压≥90 mmHg、eGFR≥40 mL/min/1.73m²的患者，在经过最佳治疗后仍为难治性高血压，或对额外降压药物治疗存在不可耐受的副作用时，RDN作为血压药物和生活方式干预的辅助治疗可能是合理的。

这一推荐基于SPYRAL HTN-OFF MED、SPYRAL HTN-ON MED等一系列高质量研究的证据。RADIANCE-HTN SOLO研究显示，RDN可使24小时收缩压降低4-6 mmHg，且效果持续至少12个月。虽然降压幅度看似有限，但对于真正的难治性高血压患者而言，这种获益仍然具有临床意义。

共同决策的重要性

新指南特别强调了共同决策过程的重要性（COR 1，LOE C-EO）：对于拟行RDN的高血压患者，应在共同决策过程中讨论降压获益与手术潜在风险，并与继续药物治疗进行比较，确保患者选择符合其预期的治疗方案。RDN的主要优势在于其持久性和改善依从性，但患者需要理解这是一种不可逆的治疗方式。

💡 笔者提示

在评估RDN适应证时，首先要确保患者确实属于真正的难治性高血压，排除假性难治性高血压的各种原因。个人认为，对于年轻的难治性高血压患者，特别是那些因副作用无法耐受多种药物或依从性极差的患者，RDN可能是一个合理的选择。但目前国内开展RDN的中心有限，患者选择时需要慎重考虑。

术语更新

从"高血压急症"到"重度高血压"

新指南将传统的"高血压急症"（Hypertensive urgency）更名为"重度高血压"（Severe hypertension），这一术语变化反映了对这类患者管理理念的转变。

重度高血压的新定义更加强调了缺乏急性靶器官损伤这一关键特征。对于血压>180/120 mmHg但无急性靶器官损伤的住院患者，新指南明确规定（COR 3: Harm，LOE B-NR）：对于因非心脏疾病住院、伴有重度高血压但无急性靶器官损伤证据的成人，不建议间断性追加静脉或口服降压药物以急性降低血压。这一推荐基于多项研究显示，过度急性降压可能导致器官灌注不足，反而增加不良事件风险。

药物治疗

初始联合治疗的优势确认

新指南继续强化了对2级高血压患者初始联合治疗的推荐（COR 1，LOE B-R）：对于2级高血压成人患者（收缩压≥140 mmHg且舒张压≥90 mmHg），推荐使用两种不同类别的一线药物启动降压治疗，最好采用固定剂量复合制剂，以改善血压控制和依从性。固定剂量复合制剂（SPC）的优势在近年来得到了更多证据支持。TRIUMPH研究显示，使用SPC的患者6个月血压达标率比单药治疗高出约30%，且心血管事件风险降低约15%。

特殊人群的精准用药

新指南对糖尿病合并高血压患者的推荐进行了升级，特别强调了ACEI/ARB在合并慢性肾病患者中的重要地位。即使是轻微的白蛋白尿（30-300 mg/g），也应该考虑使用RAAS抑制剂。CREDENCE研究和DAPA-CKD研究为这一推荐提供了强有力的证据支持。

血压监测技术的新视角

诊室外血压监测的强化

新指南进一步强化了家庭血压监测（HBPM）和24小时动态血压监测（ABPM）的重要性。特别值得注意的是，新指南明确指出：目前不建议依赖无袖带设备（如智能手表）进行准确的血压测量，除非此类设备未来展示出更高的准确性和可靠性。

这一表态对当前炙手可热的智能穿戴设备血压监测功能提出了质疑。虽然这类设备在血压趋势监测方面可能有一定价值，但在诊断和治疗决策中仍不可替代传统的验证设备。

总结：循证指导下的精准医疗时代

2025年高血压指南的发布标志着高血压管理进入了一个新的时代。从PREVENT风险评估工具的引入到PA筛查策略的变革，从钾盐替代品的推荐到RDN的规范化应用，每一项更新都体现了循证医学的力量和精准医疗的理念。