主动脉瓣狭窄（AS）是一种常见的心脏瓣膜疾病，对患者的生活质量产生严重影响。近年来，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）因其微创特性，在高龄及高风险患者中得到了广泛应用，并逐渐向低风险和较年轻患者群体推广。然而，不同指南对于不同年龄和风险级别的患者治疗建议存在差异。欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科学会（ESC/EACTS）倾向于推荐75岁以下低风险患者优先考虑外科手术，而美国心脏病学院/美国心脏协会（ACC/AHA）则基于患者的年龄和预期寿命提供不同的治疗路径。特别是针对60至75岁的低风险患者，尤其是那些具有二尖瓣解剖特征的患者，其长期疗效和安全性数据仍不充分。NOTION-2试验旨在填补这一知识空白。

本研究是一项首次针对60至75岁低手术风险且患有三尖瓣或二尖瓣主动脉瓣狭窄患者的随机对照试验（NOTION-2试验），比较了TAVR与外科主动脉瓣置换术（Surgical Aortic Valve Replacement, SAVR）三年的中期临床和瓣膜功能结果。共纳入370例年龄在60至75岁之间，STS-PROM评分低于4%的严重三尖瓣或二尖瓣主动脉狭窄患者，随机分配接受TAVR或SAVR。排除标准包括升主动脉直径≥45mm及无法同时进行PCI或CABG的冠状动脉病变患者。主要终点为死亡、中风或与手术、瓣膜及心力衰竭相关的住院复合事件。次要终点包括单项死亡、中风（致残型和非致残型）、新发房颤、永久起搏器植入（PPI）、瓣膜功能和结构退行性改变等，均按照VARC-3标准进行评估。

结果显示，经过三年随访，TAVR组和SAVR组的主要终点发生率分别为16.1%和12.6%，无统计学显著差异（HR 1.3，95%CI 0.8-2.2，P=0.4）。两组间的死亡率、心血管死亡率和致残性中风发生率也无显著差异。值得注意的是，TAVR组的新发房颤显著减少（6.5% vs 43.0%，P<0.001），但永久起搏器植入率较高（17.9% vs 9.7%，P=0.03）。两组患者三年后NYHA功能分级相近，生活质量（KCCQ评分）术后1个月时SAVR稍低，随后无明显差异。

图：临床结果

在瓣膜血流动力学方面，TAVR组显示出较低的跨瓣压力梯度和较大的有效开口面积（EOA），严重假体-患者不匹配（PPM）的发生率也较低。中度或重度结构性瓣膜退行性病变的发生率相似（TAVR 4.5%，SAVR 5.2%），生物瓣膜的功能失效率亦相近（TAVR 1.6%，SAVR 2.9%）。对于三尖瓣患者，两组主要终点发生率相似（约14.5%），而在二尖瓣患者中，TAVR组的主要终点事件率有上升趋势（20.4% vs 7.8%，HR 2.8，P=0.08），但未达到统计学显著水平，提示围手术期并发症在二尖瓣TAVR患者中相对较多。

图：瓣膜性能和功能状态

总之，本研究表明，在60至75岁低风险三尖瓣主动脉狭窄患者中，TAVR作为一种安全有效的替代方案是可行的。TAVR较好的瓣膜血流动力学可能有助于改善患者的功能状态，但其长期瓣膜耐久性仍需进一步验证。对于二尖瓣患者，TAVR的围手术期风险较高，需要加强术前精细解剖评估及患者分层。尽管三年随访显示TAVR后的永久起搏器植入率较高，但三年内的死亡率并无差异，其长期影响值得持续关注。此外，中风风险仍然是TAVR面临的一个挑战，特别是非致残性中风的风险增加，其机制有待深入探讨。

原始出处

Jørgensen TH, Savontaus M, Willemen Y, et al. Three-Year-Follow-Up of the NOTION-2 Trial: TAVR Versus SAVR to Treat Younger Low-Risk Patients with Tricuspid or Bicuspid Aortic Stenosis. Circulation. Published online August 30, 2025. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.125.076678

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