高血压是心衰的重要危险因素，而心衰发展到一定阶段又会改变患者的血压水平，使二者形成一种复杂的交织关系。随着24版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》的发布，高血压合并心衰的诊疗策略也有了新的更新，今天我们就来探讨一下这个临床常见但又棘手的问题。

相关性比想象中更为紧密

高血压是心衰最主要的危险因素之一，根据2024年最新心衰指南显示，我国心衰患者合并高血压的比率高达50.9%，这一数据来自2012-2015年的中国高血压调查。在临床实践中，约有2/3的心衰患者有高血压病史。

持续高血压未治或未有效控制，约经5~10年便可出现左心房增大、室间隔和左心室壁增厚，即发生结构性心脏改变，并可伴不同程度的心功能(收缩功能和(或)舒张功能)障碍。此时在诱发因素，以及其他可能加重心脏负担和(或)损害心肌的因素作用下，便发生急性失代偿性心衰，这是高血压所致的心衰。

值得注意的是，Framingham心脏研究证实，高血压可使心衰发生风险增加39%，这一风险在女性中表现更为明显，高达59%。这提示我们在临床实践中，对高血压女性患者需更加积极干预，以预防心衰的发生。

💡 笔者提示：高血压与心衰的相互作用是动态的。在心衰发展的早期阶段，高血压是导致心衰的主要因素；而随着心衰进展到晚期，患者原有的高血压可能"消失"，血压甚至会逐渐降低。这种所谓的"断头高血压"(decapitated hypertension)现象需要临床医生特别关注，因为它往往提示心功能显著恶化。

不同类型心衰与血压关系

高血压导致的心衰主要有两种类型：射血分数保留的心衰(HFpEF)和射血分数降低的心衰(HFrEF)。

1. HFpEF：高血压早期阶段主要表现

单纯高血压病所致的慢性心衰，一般早期都表现为射血分数保留的心衰(HFpEF)。这类患者主要的病理生理改变是左室舒张功能障碍，左室收缩功能通常保留正常。高血压累及心脏的早期可以只有左心室舒张功能障碍，后者同样可引起肺瘀血和肺水肿。研究结果显示，一些患者急性高血压性肺水肿发作时的LVEF和治疗后血压已控制时的测量值很相似。

这类患者的临床特点包括:

• LVEF通常>50%

• 心脏大小(尤其是左心室)大体正常

• 左心室壁僵硬和(或)肥厚，导致左室充盈受损

2. HFrEF：高血压晚期或合并其他病因

到了晚期或合并其他病因(冠心病等)时才表现为HFrEF。这类患者的临床特点包括:

• LVEF<40%

• 心腔(尤其是左心室)显著扩大

• 左心室壁变薄

3. 过渡状态：HFmrEF和HFimpEF

在HFpEF和HFrEF之间，还存在射血分数轻度降低的心衰(HFmrEF, LVEF 41-49%)和射血分数改善的心衰(HFimpEF, 既往LVEF≤40%且随访期间LVEF>40%并较基线增加≥10%)。这两种类型可视为心衰发展的过渡状态。

💡 笔者提示：在临床工作中，更关键的是要观察血压与心衰的动态变化。患者血压的变化不仅反映疾病进展，也是治疗效果和预后的重要指标。对于长期高血压突然"正常化"甚至偏低的患者，要警惕心功能恶化的可能。

心衰合并高血压的临床治疗策略

1. 治疗目标

根据2024版中国心衰指南，高血压合并心衰患者的治疗目标包括:

• 血压控制：一般控制在130/80 mmHg以下(Ⅰ,C)

• 改善心脏结构和功能障碍

• 控制水钠潴留

• 减少心衰住院和死亡风险

2. 血压管理的"J"型曲线现象

心衰患者的血压和预后的关系呈"J"型曲线。高血压可诱发急性失代偿的心衰，但在已确诊的心衰，无论急性或慢性心衰患者，较高的血压反而对生存有"保护性"作用，伴高收缩压的人群预后改善；治疗前收缩压较低尤其HFrEF患者，严重临床事件发生的风险较高。

这一发现提示我们，过度降压可能不利于心衰患者的预后。临床上需要把握好降压的度，既不能放任血压过高加重心脏负担，也不能过度降压影响重要器官灌注。

3. 药物治疗方案

针对不同类型心衰合并高血压的药物治疗方案有所不同:

HFrEF合并高血压

根据2024版中国心衰指南，HFrEF合并高血压的患者应优先使用以下药物:

1. ARNI/ACEI/ARB：首选药物，推荐级别Ⅰ，证据水平A

2. β受体阻滞剂：如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛，推荐级别Ⅰ，证据水平A

3. **醛固酮受体拮抗剂(MRA)**：如螺内酯、依普利酮，推荐级别Ⅰ，证据水平A

4. SGLT2抑制剂：如达格列净、恩格列净，推荐级别Ⅰ，证据水平A

5. 利尿剂：用于控制容量负荷

这些药物不仅能有效降压，也能改善心衰患者的预后。血压仍不达标可联合二氢吡啶类钙通道阻滞剂如氨氯地平(Ⅰ,A)或非洛地平(Ⅱa,B)。

对于HFrEF合并高血压患者，禁用:

• α受体阻滞剂(Ⅲ,A)

• 莫索尼定(Ⅲ,B)

• 地尔硫䓬和维拉帕米(Ⅲ,C)

HFpEF合并高血压

HFpEF患者的治疗策略与HFrEF相同，但目前对HFpEF的药物治疗循证医学证据较少。根据2024版心衰指南:

1. 利尿剂：有液体潴留的HFpEF患者应使用利尿剂(Ⅰ,B)

2. SGLT2抑制剂：推荐HFpEF患者使用SGLT2i降低心衰住院或心血管死亡复合终点风险(Ⅰ,A)

3. ACEI/ARB/ARNI：可考虑在部分LVEF介于45%~57%的HFpEF患者中使用，降低心衰住院风险(Ⅱb,B)

4. MRA：可考虑在特定HFpEF患者中使用MRA降低住院风险(Ⅱb,B)

💡 笔者提示：对于合并肾功能不全的患者使用ACEI/ARB/ARNI和MRA时需密切监测血钾和肾功能；对于容量超负荷的患者应首先优化利尿治疗再调整其他药物；对于基础收缩压较低(<100 mmHg)的患者，可从小剂量开始，逐渐调整，密切监测不良反应。

4. 药物剂量的调整原则

对于高血压合并心衰患者，药物剂量调整需遵循以下原则:

1. 启动期：从小剂量开始，尤其是基础血压偏低的患者

2. 滴定期：根据患者耐受情况每2~4周调整一次，目标是达到指南推荐的目标剂量或最大耐受剂量

3. 维持期：达到目标剂量或最大耐受剂量后长期维持

值得注意的是，心衰合并高血压的治疗并非越强越好，既要防止血压过高加重心脏负担，也要避免过度降压导致重要器官灌注不足。根据2023年欧洲高血压指南(ESH 2023)，对于HFrEF患者推荐血压控制目标为<130/80 mmHg，对于HFpEF患者推荐SBP<130 mmHg。

非药物治疗和管理

除药物治疗外，高血压合并心衰患者的非药物管理同样重要:

1. 生活方式干预

• 限钠：慢性心衰急性发作伴容量负荷过重且无低钠血症的患者，应限制钠摄入<2 g/d

• 限液：严重心衰患者水摄入量应<2 L/d

• 戒烟限酒：吸烟患者应戒烟，肥胖患者应酌情减轻体重

• 适量运动：在不诱发症状的前提下，应鼓励进行运动训练或规律的体力活动

2. 定期随访和监测

• 建议出院后1~2周即开始随访，病情稳定后每3~6个月评估1次

总结与展望

高血压合并心衰是一种复杂的疾病状态，临床表现多样，治疗难度大。对于此类患者，应始终牢记:

1. 控制血压是改善预后的关键，但要避免过度降压

2. 心衰四联药物治疗(ARNI/ACEI/ARB + β受体阻滞剂 + MRA + SGLT2i)是基础，需根据患者情况个体化使用

3. 动态评估患者血压变化，合理调整治疗方案

随着新药物和新技术的不断涌现，高血压合并心衰的治疗策略也将不断完善。例如，新型钙增敏剂、心肌靶向药物以及创新性的血压管理设备等，都有望为此类患者带来更多获益。