【论著】

本研究通过Meta分析来比较这两种麻醉方式对成年人术后谵妄（POD）发生率的影响，为麻醉医师进行麻醉方案的选择提供参考。

1 资料与方法

计算机检索Cochrane Library、Embase、OVID MEDLINE、Web of Science四个数据库从建库到2024年3月发表的文章，纳入比较以吸入麻醉和静脉麻醉作为术中麻醉维持方式患者POD发生率的随机对照试验（RCT）。由3位研究人员进行文献的筛选和质量评价，采用ReviewManager 5.4以及R Studio进行Meta分析和发表偏倚分析，随机效应模型计算相对危险度（RR）和95%置信区间（CI），漏斗图和Egger检验评价发表偏倚。

2 结果

2.1　筛选流程及基本信息

数据库检索文献共计1 033篇，其他途径纳入文献2篇。去除重复文献335篇，浏览篇名和摘要后排除655篇，对剩余45篇进行全文阅读，最终纳入16篇符合纳排标准的文献。共9 470例患者，吸入麻醉组4 729例，静脉麻醉组4 741例。纳入研究的基本特征见表1。

2.2　纳入研究的质量评价

纳入研究的偏倚风险评估见图1和图2。由于试验性质导致麻醉方式无法对操作者设盲，所以D2（偏离既定干预的偏倚）的评估中所有研究的评级均为“有一定风险”。POD的具体评估方法在纳入研究的注册方案里大多没有说明，所以D5（结果选择性报告的偏倚）的评估也大多是“有一定风险”。易莉莎等的研究未提及针对评估人员是否设盲，因此结局测量偏倚和整体偏倚均为高风险。

2.3　Meta分析结果

POD主要发生于术后7 d。有研究发现POD首次发生于术后第1天和术后3 d内的比率分别为60.4%和91.9%，因此本研究将术后第1天和术后3 d内的POD发生率作为结局指标。此外，由于各研究对于POD的观测时间并不统一，为了更全面地比较两种麻醉方式对POD的影响，本研究还将术后7 d内POD发生率或每项研究中观察到的术后最长时间POD发生率进行比较。

2.3.1　术后第1天POD发生率

共有5篇RCT研究文献报道了术后第1天的POD发生率。其中吸入麻醉组POD发生例数占总人数的133/3 344，静脉麻醉组POD发生例数占总人数的104/3 303。Meta分析结果表明，吸入麻醉与静脉麻醉对术后第1天POD发生率的影响差异无统计学意义（RR 1.26，95%CI 0.75~2.09，P=0.383）。值得注意的是，5项研究之间存在较大的异质性（I2=69%，P=0.021，图3）。以手术类型进行亚组分析时，心脏手术组和非心脏手术组的I2值分别是43%和72%，提示手术类型不是术后第1天POD发生率研究的异质性原因；以年龄差异进行亚组分析时，>70岁的亚组存在POD发生率为零的情况无法计算I2的数值，≤70岁的亚组I2值均为0，说明亚组内部不存在异质性，从而证明研究之间患者年龄不同是术后第1天POD发生率产生异质性的来源。

2.3.2　术后3 d内POD发生率

共有5篇RCT研究报道了术后3 d内POD发生率，其中吸入麻醉组POD发生例数占总人数的57/319，静脉麻醉组POD发生例数占总人数的79/353。Meta分析结果表明，吸入麻醉与静脉麻醉对术后3 d内POD发生率的影响差异无统计学意义（RR 0.83，95%CI 0.61~1.13，P=0.234）。各研究之间异质性低（I2=0，P=0.509，图4）。

2.3.3　术后7 d内POD发生率

共有4篇RCT研究报道了术后7 d内POD发生率，其中吸入麻醉组谵妄发生例数占总人数的193/1 262，静脉麻醉组谵妄发生例数占总人数的190/1 282。Meta分析结果表明吸入麻醉与静脉麻醉对术后7 d内POD发生率的影响差异无统计学意义（RR 1.01，95%CI 0.75~1.36，P=0.936）。但各项研究之间存在中度异质性（I2=59%，P=0.064，图5）。以手术类型进行亚组分析时，心脏手术组和非心脏手术组的I2值分别是0和74%，提示两种手术类型可能是异质性的原因。值得注意的是，Cao等研究发现静脉麻醉POD发生率低于吸入麻醉，与其他研究结论不同。去除这项研究之后，不同麻醉方式术后7 d内POD发生率Meta分析的I2=0，提示该研究是Meta分析异质性的主要来源。同样，按照年龄进行亚组分析发现，<70岁的亚组I2=0，而包含Cao等研究的亚组I2=74%，进一步说明这项研究是异质性的主要来源。

2.3.4　POD总体发生率

对纳入的16项RCT研究报道的POD发生率进行总体比较，其中吸入麻醉组POD发生例数占总人数的363/4 729，静脉麻醉组POD发生例数占总人数的376/4 714。本研究为最大限度纳入病例，更全面比较吸入麻醉和静脉麻醉对POD的影响，若文献中报道了术后多个时间点的POD发生率，统一选取术后最长时间点的POD发生率进行分析。Meta分析的结果表明吸入麻醉与静脉麻醉对术后POD总体发生率的影响差异无统计学意义（RR 0.99，95%CI 0.85~1.16，P=0.911）。各研究之间异质性低（I2=21%，P=0.225，图6）。

2.4　发表偏倚

采用漏斗图对所纳入的文献进行偏倚检测，如图7所示16项研究在漏斗图中分布较为对称，且Egger检验显示Z=0.13，P=0.895，提示不存在明显的发表偏倚。

3 讨论

本研究使用Meta分析比较了吸入麻醉与静脉麻醉的麻醉维持方式是否对POD发生率产生影响。共纳入16项研究中的9 470例患者。结果发现，两种麻醉维持方式POD总体发生率差异无统计学意义，术后1、3、7 d内POD发生率差异也无统计学意义。

文献的质量大多为“有一定风险”，主要原因在于无法对麻醉医师设盲，因此无法实现双盲。此外，在所纳入的研究中，POD大多不是主要结局，有些研究甚至并未说明POD的具体评估方法。以上原因在一定程度上影响了本篇Meta分析的结论。

在对术后1 d内POD发生率研究的Meta分析中，研究之间有较大的异质性，当去除纳入人群年龄平均值>70的两项研究后I2=0。在对术后7 d内POD发生率研究的Meta分析中，在去除年龄平均值>70的两篇研究后I2也从59%降为0。提示这两项Meta分析中异质性可能是由于受试者的年龄差异导致的。在对16项研究所报道的POD总体发生率进行亚组分析时，发现平均年龄<70岁的亚组I2值是0，但在平均年龄>70岁的亚组中I2值为48%，这提示对于年龄<70岁的患者，两种麻醉方式对于POD发生率差异无统计学意义这一结论较为可靠，但对于年龄>70岁患者，该结论仍需要更高质量的研究支撑。

虽然本Meta分析证实两种麻醉方式对POD发生率不存在显著影响，但2023年发表的一篇高质量RCT研究却证实吸入麻醉相较于全凭静脉麻醉会导致POD发生风险增加。该研究发现术后1 d和术后7 d内POD发生率两组间差异有统计学意义，这与其他研究得到的阴性结论不同，是本Meta分析异质性的主要来源。进一步分析可以发现，与其他研究所纳入患者较为广泛不同，该研究纳入人群仅为原发性癌症手术患者。此外，该研究纳入患者的美国麻醉医师协会分级和基础健康状态相比其他研究患者差，而术前基础疾病和较高的美国麻醉医师协会分级都是POD的高风险因素，因此该研究结论尚不可推广至所有外科患者。但另一方面，该研究除了因为试验本身限制导致“偏离既定干预措施的偏倚”为“有一定风险”，其他4个方面的偏倚都较低，因此这项高质量研究的结论仍具有一定价值。如果未来POD研究能够纳入更广泛的外科患者并开展高质量、大规模RCT研究，则对于明确两种麻醉方式是否影响POD发生率会更有裨益。

国际麻醉学与复苏杂志,2025,46(08):798-804 .

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20240729‑01315