超过30%的患者在移植术后需要早期透析时死亡。

作为心内科医生，我们都曾面对这样的两难选择：患者心功能极差，急需移植拯救生命，但肾功能同时受损严重。究竟是争分夺秒立即移植，还是花时间优化肾功能？ISHLT2025的报告给出了明确答案，同时也为我们的临床实践提供了重要指导。

术后早期透析的惊人死亡率

移植后早期透析的定义与现状

术后早期透析是指患者在胸腔脏器移植手术后住院期间即需要接受透析治疗。根据ISHLT 2025年发布在《心肺移植杂志》的报告，这一情况的发生率并不低：**成人心脏移植患者中有9.9%需要早期透析，而肺移植患者中这一比例为6.1%**。

更令人震惊的是死亡率数据。需要早期透析的心脏移植患者，术后30天生存率仅为77.5%，而无需透析者高达96.5%；一年生存率更是相差悬殊，前者仅56.4%，后者达到91.7%。这意味着超过30%的早期透析患者会在术后死亡。

肺移植的相似问题

肺移植患者面临同样严峻的情况。需要早期透析的成人肺移植患者一年生存率仅为42.4%，而无需透析者为87.0%。儿童患者的情况更加令人担忧，早期透析组一年生存率仅38.7%。

💡 笔者提示

在临床工作中，我们常常低估了肾功能对移植预后的影响。很多时候，我们把注意力完全集中在心脏或肺部功能上，而忽略了肾脏这个"默默工作"的器官。实际上，肾功能可能是决定移植成败的关键因素之一。

为什么心脏移植无法拯救肾脏

多重打击理论

传统观念认为，心脏衰竭导致的低血压是肾功能损害的主要原因，更换心脏后肾功能自然会改善。但临床实践表明，这种想法过于简单化了。我们在救治危重患者时总是急于移植，认为移植后可逆性肾功能障碍会消失，觉得术后临时透析"没什么大不了"，然而现实是我们会失去三分之一的患者。

肾脏实际上遭受了多重打击：

1. 第一重打击：心衰导致的低血压和低灌注

2. 第二重打击：移植手术本身，包括麻醉药物对血压的影响

3. 第三重打击：术中大量液体输注增加肾脏负担

心脏科医生在日常工作中成功救治心源性休克患者，但可能没有意识到手术介入时的差别。患者肾脏可能因心肺衰竭导致的低血压而受损，普遍认为更换心肺后肾脏会恢复，但实际情况并没有那么简单。术前的低血压只是肾脏遭受的第一次打击，移植手术是第二次打击，而术中液体输注则创造了更多工作负担。健康人的肾脏都难以清除所有额外液体，我们不能期望受损的肾脏在术后比正常情况下的健康肾脏表现更好。

透析的额外风险

术后透析看似是简单的支持治疗，但实际上带来额外风险。移植后患者处于免疫抑制状态，感染风险本就很高，而透析导管的置入进一步增加了感染机会。这形成了一个恶性循环：肾功能差→需要透析→感染风险增加→预后更差。

相反，术前已经接受透析治疗的患者，由于在手术前肾功能更加稳定，术后反而有更好的预后。

危险因素识别与评估

主要危险因素

ISHLT报告明确了早期透析的主要危险因素，其中移植时的肾功能不全是最重要的预测因子。估算肾小球滤过率(eGFR)越低，早期透析风险越高。

心脏移植的其他危险因素包括：

• 成人患者的基础心脏病类型

• 儿童患者的先天性心脏病

• 机械通气或体外膜肺氧合(ECMO)的使用

• 较长的缺血时间

• 供体年龄偏大

肺移植的特殊危险因素：

• 非慢性阻塞性肺疾病的基础肺病

• 较高的BMI

• 胆红素升高

• 糖尿病

• 较长的缺血时间

💡 笔者提示

在多学科会诊中，肾内科医生的参与变得尤为重要。我们不应该等到术后出现问题才寻求肾内科帮助，而应该在术前就建立密切合作。对于eGFR<30 ml/min/1.73m²的患者，强烈建议肾内科提前介入评估。

术前优化的成功策略

全面优化的重要性

克利夫兰的经验表明，一年患者生存率达96.9%，三年生存率为87.3%的优异成绩，关键在于术前的全面优化策略。这种方法是利用所有工具和资源帮助患者在手术前使器官功能正常化，这在取得优异成绩中发挥了重要作用。

具体措施包括：

1. 机械循环支持：使用临时机械泵恢复全身血流，给患者和器官改善的机会

2. **左心室辅助装置(LVAD)**：部分患者可能需要使用LVAD数年，直到适合移植

3. 多器官功能评估：不仅关注心脏，还要优化肾脏、肝脏等器官功能

心脏衰竭时，肾脏、肝脏、大脑和其他器官都会受累。为了帮助衰竭的心脏，临床上可能使用临时机械泵来正常化全身血流，给患者和器官改善的机会。在其他情况下，可能推荐左心室辅助装置，患者可能需要使用多年才进行移植。

临时支持设备的进展

随着技术发展，临时机械循环支持设备不断改进，为优化术前状态提供了更多选择。这些设备可以在短期内改善血流动力学状态，为其他器官功能的恢复争取时间。值得一提的是，这些临时支持设备在国内也逐渐普及，为更多患者提供了获益机会。

持续的研究将使我们能够完善在心源性休克和移植手术环境下改善肾功能的策略。临时支持心脏功能的机械泵的持续发展就是一个例子。

总结

ISHLT的这份报告为我们敲响了警钟：术前肾功能稳定对心脏移植成功至关重要。超过30%的早期透析患者会死亡，这个数字足以改变我们的临床实践。我们需要转变观念，从"快速移植拯救生命"转向"优化状态后移植"。

虽然这可能会延迟部分患者的移植时间，但从长期预后来看，这种策略无疑是正确的。国际先进移植中心的成功经验证明，术前全面优化不仅可行，而且能显著改善患者预后。