病例资料

患者男性，32岁，因胸痛9天，加重7小时入院。

现病史：入院前9天无明显诱因出现心前区疼痛，未重视，入院前7小时胸痛进一步加重，疼痛放射至肩背部，持续不缓解，为求进一步诊治，遂就诊我院急诊科。心电图检查提示窦性心动过速，下壁ST段抬高并Q波形成。心肌酶升高。考虑急性ST段抬高型下壁心肌梗死。

给予阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg+阿托伐他汀钙40mg口服。拟急诊行CAG+PCI术治疗。

既往史：无特殊。

个人史：体重约60kg，有吸烟史20余年，平均每日10支。

入院检查

体格检查：

T 36.5℃，P 110次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。

口唇发绀，神志清，精神差，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界无扩大，心率110次/分，心律齐。

入院心电图：窦性心律，心电轴左偏，下壁ST段抬高。

心肌损伤标记物：

TnI 2.278ng/ml

CK-MB 7.4ng/ml

Myo＜21ng/ml

D-二聚体 0.72ng/ml

NT-proBNP 569pg/ml

血常规：

生化全项：

肾功：

尿素 3.24mmol/L

肌酐 76μmol/L

尿酸 384μmol/L

低密度脂蛋白 2.55mmol/L

总胆固醇 3.77mmol/L

甘油三酯 1.57mmol/L

初步诊断

急性下壁心肌梗死

      心功能Ⅰ级（Killip分级）

轻度贫血

冠脉造影

急诊冠脉造影可见右冠脉自中段后完全闭塞，TIMI血流0级。

治疗过程

指引导管到到位，导丝通过闭塞段到达右冠脉远端，冒烟血流未恢复。

过2.0×15mm球囊顺至左室后支远端，回撤球囊至指引导管内后造影示血流恢复2级，导丝在真腔内，冠脉内可见大量血栓。

经指引导管进抽吸导管至右冠脉内反复抽吸4次，抽出大量红色血栓后造影，冠脉内仍存在大量血栓。

经指引导管冠脉内给予重组人尿激酶原20mg溶栓后造影，冠脉内仍存在血栓。

抽吸导管再次抽吸2次，抽出少量血栓后造影。

冠脉内给予替罗非班10ml，硝普钠200μg后造影。

考虑到患者年轻，32岁，且胸痛发生时间长，造影时见冠脉内大量血栓形成，行血栓抽吸及冠脉内尿激酶原溶栓治疗后患者胸痛症状缓解，犯罪血管（右冠脉）血流恢复，遂选择下台，给予：

替罗非班微泵注射

阿司匹林肠溶片100mg po qd

替格瑞洛90mg po bid

瑞舒伐他汀钙片10mg po qn

依诺肝素4000IU 抗凝、抗血小板聚集、调脂等对症治疗，计划1周后复查造影。

术后情况

术后复查心电图：

复查心肌损伤标志物：

TnI＜0.02ng/ml

CK-MB 1.7ng/ml

Myo＜21ng/ml

BNP 148pg/ml

术后心脏彩超：

EDV 97ML，EF 62%，E峰58cm/s，A峰83cm/s。

超声所见：左室壁节段性运动搏幅减低，左室收缩功能正常、舒张功能正常，CDFI：三尖瓣反流（少量）。

抗凝、抗板治疗1周后复查造影，TIMI血流恢复3级，未植入支架。

出院时情况：

患者无胸痛症状，夜间休息可，进食正常，大小便正常。脉搏65次/分，血压110/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界向左侧扩大，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无浮肿。

出院医嘱：

阿司匹林肠溶片100mg po qd

氯吡格雷75mg po qd

瑞舒伐他汀钙片10mg po qn

定期门诊复诊。

思考

1. 关于冠脉内溶栓药物的最优选择？

2. 冠脉内溶栓药物用量该如何把握？