下面给出重度 ARDS（PaO₂/FiO₂ ≤100，PEEP ≥5 cmH₂O）患者在入院/入 ICU 后 0–24 小时的早期液体复苏流程，整合近年指南与关键试验证据；同时强调与普通脓毒性休克相比，ARDS 由于肺水负荷敏感与右心负荷增高（RV afterload ↑）的特殊性，需“够用即可 + 频繁复评”。

说明：以下为教育综述，不能替代床旁医嘱；具体以患者表型与本地流程为准。核心依据标注于各段后。

一、先给结论

若存在休克/组织灌注不良：

立即给予晶体液复苏（首选平衡型晶体液），目标是在3 小时内累计约 30 mL/kg，但分次小量（250–500 mL）快速试探性补液并以动态指标复评，必要时及早去甲肾上腺素以避免无效补液；目标 MAP 65 mmHg、乳酸下降/CRT 正常、尿量≥0.5 mL/kg/h。

晶体液选择优先 LR/Plasma‑Lyte 等平衡液，避免 HES/明胶；在用量很大时可考虑白蛋白作为补充。

动态评估优先：PLR（被动抬腿）、PPV/SVV（必要时潮气量挑战）、EEXPO（呼气末停顿）或床旁超声/心排量监测，避免仅看 CVP/体检作决定。

若无休克或复苏后稳定：

尽早转入保守液体管理/去复苏（限制入、利尿出），追求中性至负平衡，证据显示可增加脱机/无通气天数且不增器官衰竭。

任何时点若见右心受累/肺血管负荷高（重度 ARDS 常见）：

慎补液（过量液体可加重 RV 衰竭与低氧），主要用血管活性药、通气与体位策略减 RV afterload；必要时考虑吸入性肺血管扩张剂。

二、0–24 小时分步流程（可作为床旁核对清单）

Step 0｜并行启动的通用措施（T0）

两条大静脉/动脉置管、实验室（含乳酸）、超声评估心肺、感染学查体/标本采集、早期抗菌药（≤1 h）、保护性通气（6 mL/kg 预估体重）、必要时俯卧位/镇静肌松等。若传统氧合策略失败且资源到位，重度 ARDS 可考虑 VV‑ECMO。

Step 1｜判定是否“需要复苏”的循环不稳

满足以下任一：MAP <65 mmHg、乳酸升高、毛细血管再充盈时间（CRT）>3 s、少尿/皮温差大/意识差 ⇒ 进入“补液 + 升压”支路；否则走“保守/去复苏”支路。

Step 2A｜有休克/灌注不良：分次小量补液 + 动态复评（0–3 h）

液体首选平衡晶体液；250–500 mL快速推注为一个“液体挑战”，几分钟内判定是否继续。

动态评估是否“对液体有反应”（任取现场可行者）：

PLR：若心搏量/心排量↑ ≥10%判为反应性阳性；不需实际输液。

PPV/SVV：在肺保护通气（VT 6 mL/kg）下灵敏度下降；可做潮气量挑战（TVC），将 VT 提至8 mL/kg 持续 1–3 min，观察 ΔPPV/ΔSVV 是否提示反应性。

EEXPO（呼气末 15 s 停顿）：心排量上升提示可补液。

超声/动脉压力波等监测亦可；IVC 呼吸性变化在重症/高 PEEP 下可靠性有限。

目标与界标：在复苏早期，与其一味追“定量”，更应追灌注目标——MAP≈65 mmHg、CRT <3 s、乳酸下降趋势、尿量恢复。

总量：优先小步快跑 + 动态复评；当确有持续缺血证据且对液体有反应时，逐步逼近指南建议的 3 h 内 ~30 mL/kg。若不反应，勿为达量而补。早启去甲肾上腺素以达 MAP，必要时加血管加压素。

乳酸 vs CRT：可联合监测。ANDROMEDA‑SHOCK 显示以CRT 导向的方案液体用量更少、器官功能改善，但对 28 天死亡率差异无统计学显著。

液体种类与禁忌：平衡晶体液优先（肾脏结局更佳），避免 HES/明胶；若大量晶体后仍需补液，可考虑白蛋白。

与 CLOVERS 的启示：对“已先给予 1–3 L 液体仍低血压”的脓毒性低血压，继续限液 + 早用升压 vs 再多补液，90 天死亡率无显著差异——支持避免为“凑量”而过度补液。

Step 2B｜无休克或复苏后稳定：尽早“关阀门”（3–24 h）

进入保守液体策略/去复苏：停维持液、限制入量，利尿以达中性至轻度负平衡；FACTT 试验证实此策略增加无机械通气天数，不增非肺器官衰竭。可使用 FACTT/FACTT‑Lite 思路执行。

如低白蛋白且利尿困难，白蛋白 + 袢利尿剂可改善氧合并促进净负平衡（短期指标），但对生存的确定性证据不足，选择性使用。

持续正平衡/容量负荷并严重低氧或肾功能不全：考虑CRRT 负超滤作为主动去复苏手段（基于“ROSE/液体 Stewardship”理念）。

三、ARDS 情境下的几个关键“不同点”

右心（RV）优先级上调

中重度 ARDS RV 功能障碍发生率可达 ~20–50%；过量补液会升右房压、加重室间隔左移、降低心排量并恶化低氧。若床旁超声或临床提示 RV 压负荷↑/扩张，慎用液体，以升压 + 通气/体位（俯卧、控制 driving pressure、合理 PEEP）为主；必要时试用吸入 NO/前列环素。

动态指标在肺保护通气下的调整

PPV/SVV 在VT 6 mL/kg时假阴性增加；应用潮气量挑战（短暂升至 8 mL/kg 1–3 min）能显著提升判别力。EEXPO对 ARDS 患者同样适用。

早期充分，后期保守/去复苏的“ROSE”节律

重症液体管理可按ROSE四期（复苏→优化→稳定→清除）推进；ARDS 在复苏结束后应尽快进入限制入量与有目标的去液阶段，降低肺水与器官水肿。

四、床旁可执行的“微流程卡片”

A. 每 30–60 分钟复评（至少前 6–8 小时）

生命体征 + 动脉波形

CRT（标准化测法：右示指指腹用透明片按压至褪色并保持 10 s，放开计时，<3 s为正常）

乳酸趋势（每 2–4 h）

尿量、皮温差、意识、动脉-混合静脉氧差（可选）

B. 液体挑战决策

若PLR/PPV/TVC/EEXPO 任一提示反应性且有灌注不良 → 推 250–500 mL 平衡液 → 立刻再评

若不反应或RV 受累 → 停止补液，去甲肾上腺素达标，必要时加加压素；考虑俯卧/通气优化

C. 转入“去复苏”（满足：MAP 稳定、乳酸下降、无组织缺血）

停维持液，限制非药物液体

利尿（首选袢利尿 ± 氨苯蝶啶/噻嗪，耐药时加用策略）

每日设定净负平衡目标（例如 −0.5～−1.0 L），以血流动力学与肾功能为约束，必要时CRRT 负超滤。

五、常见误区 & 纠偏

误区 1：为达“30 mL/kg”而机械补液。
纠偏：SSC 推荐是“尽早且以动态评估为导向”，对液体无反应不应为凑量而继续；CLOVERS 亦提示“早限液 + 升压”在部分场景并不劣于“多补液”。

误区 2：CVP 高=不能补液 / CVP 低=必须补液。
纠偏：静态指标不可靠，优先用 PLR/PPV+TVC/EEXPO/超声心动等动态方法。

误区 3：ARDS 一律“禁液”。
纠偏：早期有休克仍需足量复苏，但以小量多次 + 动态复评为原则；稳定后尽早保守/去复苏。

误区 4：仍常规使用生理盐水或 HES。
纠偏：优先平衡晶体液（肾脏结局更好），避免 HES/明胶。

六、关键证据速览（按主题）

脓毒性休克/初始复苏：3 h 内约 30 mL/kg 晶体液、动态评估、MAP 65 mmHg、优先平衡晶体液、必要时加压素；不推荐 HES/明胶。

平衡晶体液优先：SMART 试验显示 ICU 人群使用平衡液降低 MAKE‑30 复合肾不良结局，亚组分析在脓毒症更有利。

CRT 导向复苏：ANDROMEDA‑SHOCK：CRT 组液体更少、SOFA 改善，死亡率差异未达显著；指南支持作为灌注评估辅助手段。

ARDS 保守液体管理：FACTT：保守组更多脱机天数/更短 ICU 时间，死亡率相当。

限液 + 早期升压与继续补液：CLOVERS 在“初始 1–3 L 后仍低血压”的人群90 天生存无差别。

动态评估工具：TVC 提升低 VT 下 PPV/SVV 的判别力；EEXPO（15 s 呼气末停顿）能预测反应性。

右心保护：ARDS 中 RV 功能障碍常见；过度补液有害，宜以通气/体位/血流动力学策略减负荷。

去复苏理念（ROSE）：复苏→优化→稳定→清除的液体 Stewardship 框架，支持主动去液（利尿/超滤）。

七、可复制的“处方模板”（示例）

液体种类：LR/Plasma‑Lyte 250 mL 静推 5–10 min，后即刻做 PLR/超声/动脉波评估；若反应 → 再 250–500 mL；若不反应 → 停补液 + 去甲肾上腺素起始 0.05 µg/kg/min 调整至 MAP 65 mmHg，必要时加压素 0.03 U/min。

复评目标：CRT <3 s；乳酸 2–4 h 下降≥20%；尿量≥0.5 mL/kg/h；皮温差改善。

24 小时后（或更早，一旦稳定）：停维持液，利尿（呋塞米滴注 ± 加强方案）；每日净负平衡目标 −0.5～−1.0 L，失败或肾功能受限时评估 CRRT 负超滤。