论坛导读：短暂局灶性神经发作（TFNE）又称“淀粉样发作”，是CAA的特异性表现之一。症状多样，包括无力、麻木、感觉异常、言语困难等，通常无痛，症状类似TIA或偏头痛先兆，但扩散更缓慢（数分钟内“蔓延”）。其机制可能与皮质表面铁沉着症（cortical superficial siderosis，cSS）导致的皮质刺激或微出血有关。临床诊断的难点在于其他疾病也可以出现类似的症状，如短暂性脑缺血发作（TIA）、先兆偏头痛或癫痫发作。认识TFNE是非常重要的。CAA相关TFNE患者发生脑叶出血的风险非常大，该风险会因误诊为TIA给予抗血栓药物而加剧。TFNE后ICH的高发生率为我们提出了一个问题，即TFNE的机制是否也会诱发未来的神经病理事件，如血管破裂或神经元损伤。

https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.112.65775

短暂局灶性神经发作（Transient focal neurological episodes，TFNE）又称为淀粉样发作（amyloid spells），是脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）的临床表现一个类型，最初被认为是短暂性脑缺血发作（TIA）。TFNE特征性的表现为短暂性（通常<30min）、反复发作的、刻板的神经系统症状，包括麻木、无力、语言障碍等，其中最为特征性的表现为播散性的感觉异常，通常从手指向上肢近端蔓延，符合感觉皮质分布特征。症状可短时间内完全缓解。目前研究表明TFNE可能和脑表面铁沉积以及皮层蛛网膜下腔出血有关。

CAA主要是一种与年龄密切相关的疾病，其患病率随年龄增长而急剧上升。尸检研究显示在60-69岁人群中患病率约为30%，而在90岁以上人群中可高达50-60%。大多数CAA为散发性，但也存在罕见的遗传性或家族性形式，如荷兰型、冰岛型由相关基因APP、CST3突变引起。CAA的病理生理过程复杂，核心是Aβ蛋白的代谢和清除失衡。

CAA的临床表现多样，可从无症状到灾难性事件。① 症状性脑叶出血：是最经典、最严重的表现。出血好发于大脑皮质和皮质下区域（脑叶），如额、顶、枕、颞叶。常表现为急性发作的头痛、恶心、呕吐、局灶性神经功能缺损（如偏瘫、感觉障碍）或癫痫发作。出血易复发。② 短暂性局灶性神经系统发作（TFNE）：又称“淀粉样发作”，是CAA的特异性表现之一。症状多样，包括无力、麻木、感觉异常、言语困难等，通常无痛，症状类似TIA或偏头痛先兆，但扩散更缓慢（数分钟内“蔓延”）。其机制可能与cSS导致的皮质刺激或微出血有关。③ 认知衰退与痴呆：慢性、进行性的认知功能下降是CAA的常见后果。可表现为执行功能、注意力和信息处理速度的损害，记忆障碍可能在后期出现。这与WMH、微梗死和潜在的AD病理共同作用相关。④ 其他：较少的表现为CAA相关炎症（CAA-ri），这是一种自身免疫反应，针对血管壁的Aβ沉积，亚急性起病，表现为认知下降、头痛、癫痫或行为改变，对免疫抑制治疗反应良好。其中CAA相关的TFNE患者最易误诊为短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA），导致进行抗血小板治疗和颈动脉内膜剥脱术而容易发生脑叶出血。

患者男，71岁，因短暂混合性失语发作12分钟就诊后行头MRI检查。SWI序列（A-D，红箭头和带虚线的圆圈）显示沿左额顶叶多个皮质区域呈线性低信号。FLAIR序列（E）显示双侧皮层下白质有多个（>10）小的高信号病变，T2加权序列（F）显示半卵圆中心血管周围间隙扩大。Flair序列显示双侧皮层下白质有多发小的高信号病变，T2加权序列显示半卵圆中心血管周围间隙扩大。SWI显示沿左额顶叶皮质多个区域呈线性低信号，符合皮质表面铁沉着症（cortical superficial siderosis，cSS）。

患者最初被诊断为TIA，接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷75 mg/天+阿司匹林100 mg/天）21天，随后单用氯吡格雷75 mg/天。由于患者左侧颈内动脉重度狭窄（≥70%），误诊为症状性LICA狭窄，行左侧颈动脉内膜剥脱术。2个月后，患者突发失语、右侧偏瘫和感觉障碍，NIHSS评分7分。头CT显示急性左额颞叶出血伴病灶周围水肿。头CTA未发现动脉瘤、血管畸形或其他异常。头MRI显示急性脑叶出血和双侧多个区域cSS，无脑微出血。SWI序列显示多个区域皮质表面铁沉着（A-D，红色箭头）和左颞顶叶急性颅内出血（E-F，带虚线的红圈）。脑叶出血的位置与既往MRI中发现的cSS位置基本一致。根据改良的Boston标准，患者被诊断为可能的CAA，ApoE基因型显示ε2/ε3等位基因。在重新评估患者病史后认为先前的混合性失语发作是由于潜在的cSS引起的TFNE。停止了抗血小板治疗，进行脱水降颅压和严格控制血压保守治疗，最终患者临床和影像学均逐步改善。患者10天后出院，出院时NIHSS评分4分，去康复科继续康复治疗。

TFNEs是CAA最常见的临床特征之一，在CAA患者中患病率超过50%。在有反复发作、刻板的神经系统症状和特征性的扩散症状的鉴别诊断中，应考虑CAA相关的TFNEs。CAA相关的TFNE患者，最初容易误诊为TIA，导致进行抗血小板治疗和颈动脉内膜剥脱术引发脑叶出血。TFNE有发生ICH的潜在风险，治疗上尤其需要重视避免使用抗血栓药物和控制血压。考虑到潜在的机制可能与皮质扩散抑制、局部癫痫发作等相关，抗癫痫药物或者预防偏头痛药物的使用可能是有益的。

https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.112.65775

脑部MRI对诊断TFNEs可能存在的潜在因素非常重要，如皮质蛛网膜下腔出血或皮质表面铁沉积，这些与TFNEs高度相关。TFNE的发病机制尚不明确，皮质扩散抑制与发作密切相关，头部核磁T2-GRE或SWI上的cSS及cSAH具有重要的诊断意义。CAA相关TFNE与凸出性蛛网膜下腔出血（cSAH）或皮质表面铁质沉着症（cortical superficial siderosis，cSS）密切相关，但并非唯一相关，该疾病的病理生理学涉及到表面出血。两项队列研究表明大多数CAA相关TFNE患者（首次或复发）有1个或同时有cSAH或cSS（分别为58%和83%）。播散性cSS在表现为TFNEs的CAA患者中比表现为ICH的CAA患者中更常见。

凸面SAH（cSAH）和皮层浅表铁质沉积（cSS）：71岁女性，表现为感觉异常和右手无力。（A）CT显示左额沟急性cSAH，在T2*加权梯度回波（GRE）MRI（B）上可见线样低信号。MRI GRE也显示脑沟内3个区域cSS（非急性cSAH）（箭头、C和D）。一年后，患者出现左顶叶脑出血。

（doi: 10.1212/WNL.0000000000012234.）

高度怀疑TFNE的临床表现：① 至少1次短暂、复发的，固定模式的（发作30min内）局灶神经功能缺损症状：A.感觉系统：包括感觉异常和（或）麻木,通常向邻近部位扩展或者随着时间进展；B.运动系统：主表表现为肢体无力或者抖动发作；C.构音障碍；D.视觉系统症状：通常表现为视物变形,闪光,视物扭曲,很少发生部分视野缺损。② 头部MRl（T2-GRE 或者磁敏感序列）提示脑淀粉样血管病的证据：A. 2个以上的脑叶（皮质-皮质下）脑微出血和（或）单个或多个的脑叶出血；B. 局灶或者弥漫性的皮质下局灶性表现的蛛网膜下腔出血或含铁血黄素沉积。③ 除脑淀粉样血管病，没有其他能解释造成脑叶出血的原因。④ 除了脑淀粉样血管病，没有其他能解释造成皮质表浅含铁血黄素沉积及凸面蛛网膜下腔出血的原因。⑤ 除外其他造成短暂、局灶神经功能缺损发作的原因。⑥年龄≥55岁。

https://doi.org/10.1002/ana.27164

由于TFNE的发作形式、表现类型都与TIA非常相似，易误诊为TIA、偏头痛先兆或癫痫发作，因此在临床上易被误诊为TIA，从而导致使用抗血小板或其他形式的抗凝治疗。而CAA患者给予抗栓治疗，会增加脑出血的风险，带来灾难性后果。需要注意的是，TFNE会出现扩散性感觉异常，这在TIA患者中是非常少见的。所以，一旦患者出现以扩散性感觉异常为表现的发作性疾病，需要高度怀疑存在有CAA的可能性。

鉴于TFNE对于CAA脑出血风险的预测作用，以及对于抗栓治疗的指导作用，对于原因不明的TFNE的老年患者，需尽快完善包括磁敏感加权成像序列（SWl）在内的MRI检查。伴有CAA相关TFNE的患者是大叶性脑出血和死亡的高危人群中，在许多误诊病例中， 出现TFNE运动症状和TFNE后使用抗血栓药物是脑出血的危险因素，因此准确诊断并将其与短暂性脑缺血发作区分是至关重要的。