【论著】

本研究通过比较全麻和全麻复合股神经阻滞对膝关节镜手术患者围手术期膈肌功能的影响，旨在帮助临床医师探索下肢手术更为合理的麻醉方案，减少并发症，进一步提高围手术期的安全性和舒适性。

1 资料与方法

择期行膝关节镜手术患者98例（入组110例，剔除12例），年龄25~65岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ、Ⅱ级。采用随机数字表法将患者分成两组：全麻复合股神经阻滞组（GANB组，53例）和全麻组（GA组，45例）。两组患者均采用静吸复合全麻，GANB组患者麻醉前在超声引导下完成单次股神经阻滞，GA组患者不进行神经阻滞。采用超声测量患者膈肌移动度（DE）和膈肌厚度（DT）（图1、图2），计算DTF［DTF=（吸气末DT−呼气末DT）/呼气末DT］。

观察并对比两组患者术前（T0）、肌松恢复期（T1）、肌松恢复后（T2）和术后1 h（T3）4个时间点膈肌移动度（DE）和膈肌厚度变化率（DTF）的变化，记录患者一般情况（年龄、性别比、BMI、ASA分级）、术中舒芬太尼用量、术中罗库溴铵用量、肌松拮抗例数、手术时间、拔管时间、清醒后数字分级评分法（NRS）疼痛评分和术后肺部并发症（指术后1 d的肺不张、肺炎、呼吸衰竭、再次插管、机械通气时间超过48 h）发生例数等情况。

2 结 果

2.1　一般情况比较

两组患者年龄、性别比、BMI、ASA分级比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。

2.2　DE和DTF比较

GANB组患者T3时DE大于GA组（P<0.05）。两组患者T0、T1、T2时DE比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。T1时两组患者DE均低于T0、T2、T3时（均P<0.05），T3时GANB组患者DE高于T2时（P<0.05）。见表１。

两组患者各时间点DTF比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。T1时两组患者DTF均低于T0、T2、T3时（均P<0.05）。见表２。

2.3　术中和术后指标比较

GA组患者术中舒芬太尼用量高于GANB组（P<0.05）；两组患者术中罗库溴铵用量、肌松拮抗例数、手术时间、拔管时间，清醒后NRS评分和术后肺部并发症发生例数比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表3。

3 讨 论

本研究结果表明，超声检查下GANB组患者T3时间点DE明显高于GA组。神经阻滞在外周水平即可阻断伤害性刺激上传，从而减轻机体炎症反应，减少代谢紊乱和器官功能障碍的发生。Memtsoudis等研究提示，在包括髋关节和膝关节置换的下肢手术中，神经阻滞对改善围手术期结局大都有益处。Smith等也发现，与全麻相比，神经阻滞麻醉患者住院时间更短。本研究同样得出结论，在下肢手术中，全麻复合股神经阻滞相较于全麻可以改善术后DE。另外，两组患者清醒后NRS疼痛评分差异无统计学意义，但GA组患者术中舒芬太尼用量明显高于GANB组，提示神经阻滞可大大减少阿片类药物的用量。本研究结果提示，术中舒芬太尼用量大可能是导致GA组T3时间点DE下降的原因之一。据文献报道，大剂量阿片类药物的使用会导致吸气时胸廓容量降低。超声测量的DE与吸气量相关。随着吸气量的减少，胸腔内压降低，超声测量的DE也随之变小。简言之，就是DE反映吸气量的变化，而围手术期吸气量的减少又可能与阿片类药物的使用量有关。本研究中，术中舒芬太尼用量较大的组别（GA组），术后测得的DE小。术中舒芬太尼用量和DE两者之间是否互为直接因果，还需要进一步研究验证。另外，本研究还观察到，T1时患者膈肌功能（包括DE和DTF）均出现明显下降，而T2时这种差异消失。此结果与既往研究一致，很好地佐证了膈肌超声在诊断肌松残余、指导拔管方面有一定的参考和应用价值。

本研究发现，T3时两组患者DE差异有统计学意义，但是DTF却没有，这说明膈肌在做功能力相同的情况下，GANB组患者的膈肌产生了更多有效的移动。DE和DTF虽然都是反映膈肌功能的指标，但是两者之间的关联非常弱。DTF与TOF的相关性更好，对术后脱机拔管判断的准确性更高。而DE在临床上受镇静、镇痛等其他因素的影响可能更大。这两个指标的特征表现与本研究结果相符。

本研究中，T1和T2时两组患者DE和DTF差异无统计学意义。另外，术中罗库溴铵用量、肌松拮抗例数以及拔管时间等指标组间差异均无统计学意义。围手术期膈肌损伤的机制大致可归纳为过度镇静、神经肌肉阻滞、废用性萎缩和负荷性损伤等。本研究中两组患者在T1和T2时均为自主呼吸状态，丙泊酚泵入剂量、TOFr值状态相同，可以认为此时两组患者镇静水平、神经肌肉阻滞水平相当，可解释以上研究结果。另外，两组患者术后肺部并发症发生例数差异也没有统计学意义，考虑可能的原因是膝关节镜手术属于微创手术，麻醉和手术时间较短，尽管不同的麻醉方式导致了阿片类药物用量和术后短期DE的差异，但由于研究对象是健康成年人，对术后长远的影响可能并不明显。今后可继续扩大样本量或者纳入特殊人群以进一步检验研究结果。

本研究存在如下局限性： ① 本研究为单中心临床试验，样本量有限，仅纳入18~65岁ASA分级Ⅰ、Ⅱ级患者，且限制于膝关节镜手术，未来需要多中心、大样本的数据进一步研究； ② 全麻复合股神经阻滞在特殊人群（如患有慢性阻塞性肺疾病的患者）中是否能减少膈肌功能障碍的发生、降低肺部并发症的发生率值得进一步探究； ③ 本研究结果提示，镇痛药物可能对膈肌功能产生影响，但未能对患者术后镇痛的管理过程做相关的记录和分析，可设计进一步的研究进行探讨。

综上，在膝关节镜手术中，全麻复合股神经阻滞相较于全麻，可以改善患者术后DE，减少阿片类药物用量，值得在下肢手术中进一步推广验证。

国际麻醉学与复苏杂志,2025,46(07):695-700 .

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20250225‑01297