摘  要 

随着免疫治疗和靶向治疗的不断进步，局部晚期肺癌的治疗管理及手术切除评估发生了重大变化。2024年10月，美国胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons，STS）发布了《局部晚期非小细胞肺癌的多学科管理和可切除性STS专家共识》，其围绕局部晚期肺癌的可切除性评估与多学科管理、新辅助（包括围术期）治疗、辅助治疗3部分内容，提供最新的见解。本文将对该共识进行解读，旨在向胸外科同道介绍STS共识的最新观点，为国内非小细胞肺癌的手术切除、多学科管理的合理实施及综合治疗模式的规范化提供参考。

正  文

手术是局部晚期非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的主要治疗方式，而结合新辅助治疗、辅助治疗及围术期治疗的综合治疗方式正逐渐成为治疗标准。2024年10月，美国胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons，STS）制定并发表《局部晚期非小细胞肺癌的多学科管理和可切除性STS专家共识》[1]。该共识由包括胸外科、肿瘤内科、放射肿瘤科的多学科专家团队，按照改进的德尔菲法共同制定完成。其讨论了以下3个方面：（1）对评估局部晚期肺癌的可切除性和多学科管理；（2）新辅助（包括围术期）治疗；（3）辅助治疗。本文对该共识进行解读。

1 重新定义可切除性并采取对应的多学科治疗策略

对于局部晚期NSCLC“可切除性”的判断至关重要，这将决定治疗策略的制定。传统观点认为，可切除主要评估两部分：（1）患者健康状况是否能够耐受手术治疗；（2）是否能通过手术实现解剖学上的阴性切缘，即R0切除[2]。该共识大胆提出将手术治疗的“合理性”作为可切除性的最新定义，除考虑R0切除的技术可行性外，还需综合评估与预后相关的生物学因素、手术的短期和长期风险，以及非手术治疗的有效性，最终决定是否将手术纳入治疗方案。因此，局部晚期NSCLC的可切除性评估应由多学科团队共同进行，判断手术是否适合作为多学科治疗策略的组成部分。

2 局部晚期NSCLC的多学科会诊原则

该共识建议临床分期为ⅡA～Ⅲ期的NSCLC（即局部晚期）进行多学科会诊。参与会诊的多学科肿瘤委员会必须包含胸外科、肿瘤内科、放射肿瘤科医师。会诊第一步需明确可切除性，第二步讨论最佳治疗方案，包括适宜的诱导治疗以及其他治疗选项。共识指出，初步评估为不可切除的患者，除非纳入临床研究，不应尝试转化治疗使其转变为可切除，这可能延误或影响最终的非手术治疗。多学科会诊利于遵循指南开展治疗方案，其比例可超过90%[3]。该共识对相应分期可切除性NSCLC的总结见表1，具体我们将在后面部分展开。

３ 临床分期为可切除NSCLC的多学科治疗策略

临床分期为T2b/T3N0、T1～3N1的NSCLC普遍是可切除的，同时需要结合围术期综合治疗提升患者获益。

3.1   T2b/T3N0期NSCLC的多学科治疗策略

共识指出，临床分期T2b/T3N0期NSCLC如无驱动基因突变，尤其是肿瘤细胞程序性死亡配体1（programmed cell death ligand 1，PD-L1）表达升高者，应接受新辅助化学免疫治疗，且新辅助治疗优于辅助治疗。最新美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南[4]同样指出，本分期疾病如无免疫治疗禁忌证，应积极考虑使用新辅助化学免疫治疗。2024年中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）指南[5]中，新辅助化学免疫治疗、辅助免疫治疗均为Ⅰ级推荐。

该共识强调了T2b/T3N0期患者围术期治疗的必要性。肿瘤＞4 cm且N0期患者的5年生存率仅59%[6]，通常需进行系统治疗，以改善总生存（overall survival，OS）率[7]。共识认为对于T2b/T3N0期NSCLC患者的全身治疗应采用新辅助模式或辅助治疗模式，是尚未解决的问题，并给出了以下几种观点。

首先，该共识充分肯定了新辅助化学免疫治疗对患者生存的改善。一项最近发表的Meta分析[8]表明，对于PD-L1表达量>1%的Ⅱ～ⅢA期NSCLC患者，新辅助化学免疫治疗相比单纯化疗显著改善了无事件生存期（event-free survival，EFS）和OS。而CheckMate-816研究[9]的数据显示，与单纯新辅助化疗相比，接受新辅助化学免疫治疗的T2b/T3N0期NSCLC患者病理完全缓解（pathologic complete response，pCR）和主要病理缓解（major pathologic response，MPR）率为24.0%和36.9%，显著更高。CheckMate-816研究[10]的4年更新结果显示，新辅助化学免疫与单纯化疗组的EFS（中位EFS 43.8个月vs. 18.4个月，HR=0.66）和OS（中位OS未达到，4年OS率71% vs. 58%）均持续存在显著差异，并证明了达到pCR后新辅助化学免疫可存在长期生存获益。CheckMate-816研究[11]的中国亚组数据显示，EFS获益较全球数据更显著（中位EFS 未达到vs. 13.9个月，HR=0.47），提示中国人群同样可以从新辅助化学免疫疗法中获益。

其次，该共识注意到，现有的两项主要辅助治疗临床研究，即IMPOWER-010和PEARLS/KeyNote-091研究[12-13]，都是采取序贯化疗联合免疫治疗而非同步治疗。患者至少需完成1次辅助化疗后，方可接受为期1年的免疫单药治疗。因此，将这些结果与新辅助化学免疫治疗进行比较可能并不合适。另外，辅助治疗临床研究潜在的选择偏差，可导致入组人群接受辅助免疫治疗表现出更好的结局。因此，该共识基于新辅助与辅助治疗临床研究显示的相似结果，并且新辅助治疗临床研究设计受到的选择偏差较少，认为新辅助治疗方案可能是最佳的方案。

另外，完成治疗的新辅助患者比例高于辅助治疗患者。在辅助治疗研究IMPOWER-010和PEARLS/KeyNote-091[12-13]中，分别只有65%和52%的患者完成了治疗，而CheckMate-816和NADIM研究[9, 14]中，完成治疗的患者比例分别为94%和100%，显著高于辅助治疗临床研究。这可能与新辅助治疗周期明显短于辅助治疗周期、手术后治疗耐受性下降等相关。因而，从完成治疗比例的角度考虑，新辅助治疗方案更优。

然而，该共识也辩证地看待新辅助治疗的优缺点，其最大争议在于其可能影响早期患者接受手术治疗的时机。新辅助或围术期化学免疫治疗研究[9, 15]中，高达20%的患者由于不良事件而无法按照计划手术，不过大多数并不属于T2b/T3N0期。

3.2   T1～3N1期NSCLC的多学科治疗策略

共识认为，对于单站或多站N1受累且驱动基因阴性的可切除NSCLC患者，尤其PD-L1表达升高者，新辅助化疗联合免疫治疗更优于辅助序贯化学免疫治疗。最新NCCN指南[4]也对T1～3N1期推荐行术前全身治疗，且以新辅助化学免疫治疗为主。但同样地，目前无相关随机对照试验比较新辅助化学免疫治疗与辅助治疗的疗效。共识认为，在PD-L1高表达者中，更加推荐使用化学免疫治疗诱导方案。PD-L1表达对于疗效的预测价值将在后文进一步讨论。

该共识指出，由于临床分期的不准确性，许多N1期患者最终会被确诊为N2期疾病，而对于N2期疾病是化学免疫诱导治疗更强的指征[16]。此外，多站淋巴结受累的N1期与N2期疾病存在类似性，且该部分患者接受诱导治疗比辅助治疗更加获益。因而，N1期尤其是多站N1阳性NSCLC患者应接受化学免疫诱导治疗，且能够获益。

４ 部分可切除NSCLC的多学科治疗策略

T4或N2期NSCLC是一类异质性很大的疾病，其可切除性需要多学科会诊严格评估。其中，N2期疾病是否应该手术治疗长期存在争议，尽管INT0139研究[17]支持放化疗后手术可增加无进展生存期（progression-free survival，PFS）获益，其他多项随机对照研究[18-19]发现，化疗/放化疗诱导治疗联合手术与根治性放化疗的OS无明显差异。近期，国际肺癌研究协会（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）在第9版TNM分期中，对N2期进行了细化，依据N2转移站数分为N2a（单站转移）及N2b（多站转移），N2b患者相较于N2a患者死亡风险显著增加（HR=1.46）且5年生存率下降（40% vs. 51%）[20]。该共识对于N2a、N2b分别进行了阐述。

尽管该共识对于转化治疗持保留观点，但近期吴一龙教授团队的TRAILBLAZER研究[21]显示，PD-L1/TGF-β双抗SHR-1701联合或不联合化疗可使得部分Ⅲ期成功降期，获得手术机会，整体转化率为25%。而姜格宁教授团队的LungMate-003研究[22]在不可切除Ⅱ～Ⅲ期NSCLC中，应用卡瑞丽珠单抗联合化疗或阿帕替尼作为诱导治疗方案，发现转化率分别为50%和43%。以上研究充分证明了NSCLC转化治疗的潜力，并需要在未来被更大样本量的研究验证。

4.1   T1～3N2a期NSCLC的多学科治疗策略

巨块型（bulky）淋巴结定义为在CT影像中短轴直径≥2.5 cm的淋巴结，或淋巴结外侵或多发小淋巴结融合的情况[23]。淋巴结融合包绕肺门血管和气管，导致无法区分或测量独立淋巴结也属于巨块型淋巴结[24]。共识根据N2a期NSCLC是否为巨块型淋巴结进行了阐述。病理证实的非巨块型N2a疾病一般是可切除的，若无驱动基因突变，优先考虑新辅助化学免疫治疗而非辅助治疗。而对病理确诊为巨块型N2a期NSCLC患者进行手术是否合理，目前仍缺乏足够证据。然而，经过多学科会诊后，部分患者可考虑将手术纳入多学科治疗方案，特别是适合肺叶切除术的患者，并优先推荐参与临床试验。

既往多项回顾性研究及Meta分析[25-26]显示，诱导治疗后进行手术可以改善非巨块型N2a期患者的结局。化学免疫诱导治疗已展现出良好的治疗效果，共识指出该类患者在化学免疫诱导治疗后，如无进展应该接受手术治疗。诱导治疗应优于辅助治疗，因为它可能带来肿瘤降期和提高R0切除率等潜在优势。

几项回顾性研究[23-24, 27]发现，巨块型肿瘤特异性预后较非巨块型N2a期更差。但针对巨块型N2a期疾病，目前尚无研究对比手术与其他治疗方法的效果。另外，由于化疗联合免疫治疗等新辅助治疗大大提升了N2a疾病的肿瘤预后，并使N2a期疾病获得潜在降期，巨块型N2a期患者也存在手术可能。因而，共识认为在经过多学科讨论后，部分患者可以考虑新辅助治疗联合手术，并强烈推荐参与相关临床试验。其中，相比需行全肺切除的患者，可行肺叶切除的患者应优先考虑，他们的围术期以及长期结局更佳。亟待更多的前瞻性、随机对照临床试验，以明确新辅助治疗在巨块型N2a期患者中的潜在作用。

4.2   N2b期NSCLC的多学科治疗策略

病理证实的N2b期患者通常不考虑手术切除，这些患者术后长期预后较差，尤其是巨块型淋巴结。然而，对于部分非巨块型、2～3站的N2期患者，特别是当考虑肺叶切除可行时，经过多学科讨论后，可将手术作为综合治疗的一部分。共识同样强烈建议将这些患者纳入临床试验。

第9版TNM分期中N2b期疾病预后差，合并巨块型淋巴结预后更差。2010年对21家NCCN成员机构的一项调查研究[28]中，只有16.7%的机构会考虑对巨块型N2b期患者进行手术。这些患者一般被认为是不可手术的，应考虑其他非手术治疗。而对于非巨块型N2b期疾病，47.6%的NCCN机构会考虑手术。经过多学科讨论及严格筛查后，部分患者如存在PD-L1高表达、2～3站N2b期，可考虑综合治疗结合手术切除，并优先参与临床试验。因此，如何精准筛选可从手术中获益的N2b期患者，并合理制定综合治疗策略，是未来研究亟待深入探讨并值得开展前瞻性、随机对照临床试验的课题。

4.3   诱导治疗后持续存在N2期疾病的多学科治疗策略

对于多学科讨论并判定为可切除的N2期NSCLC，诱导治疗后的胸部CT或PET/CT复查至关重要，有助于进行重新分期、排除疾病进展。除非影像学提示进展，侵入性的纵隔评估检查通常无必要，多项研究方案[9, 15, 17, 19]都遵循此方案。而对于N2期疾病持续存在但没有进展的患者，选择继续手术是合理的。当然若诱导治疗有效，N2期疾病患者通常可获得较好的长期预后，如研究[17, 29]显示病理降期或淋巴结退缩（如ypN0～1）可明显改善OS和PFS。

4.4   T4期疾病的多学科治疗策略

T4期NSCLC是一组异质性极高的疾病，包括肿瘤直径＞7 cm、同侧不同肺叶的转移结节，以及对膈肌、纵隔、椎体、气管和食管等结构的侵犯。而T4期疾病是否能手术一直备受争议，尤其由于手术中心的经验、临床因素如N分期等不同，手术及肿瘤学预后的差异很大[30-31]。共识提出，其中部分T4N0～1期患者，在经过诱导治疗并多学科讨论后，可以考虑在经验丰富的中心进行外科手术。这部分T4期疾病包括：（1）最大径>7 cm；（2）同侧不同肺叶的卫星结节；（3）肿瘤侵犯膈肌、纵隔组织、喉返神经、椎体或气管隆突。而T4N2期患者通常被认为不合适手术，理想的治疗方式是非手术治疗。

T4N2～3期患者预后差，一般不考虑手术。然而，近期的数据表明，对于一些T4N2期NSCLC患者，尤其是那些原发肿瘤较小（≤3 cm）并伴有同侧结节的患者，手术作为多模式治疗的一部分，相比单纯的放化疗，可能带来生存获益[32]。

T4N0～1期的患者接受手术且获得R0切除的预后相对较好，研究[33-34]报道5年OS率约30%～60%。尽管没有随机对照研究比较T4N0～1期NSCLC接受手术与根治放化疗的疗效，Ⅱ期研究SWOG9019[35]显示该期患者接受根治放化疗后的5年OS率仅15%。综上，T4N0～1期患者如存在手术可能应优先选择手术。同时，手术方案必须考虑R1切除、治疗相关并发症的风险，进行充分的N分期评估，并通过多学科讨论。

T4期疾病的不同亚型是否与生存相关尚待验证。近期研究[34, 36]显示，同侧卫星结节和肺大血管受累的T4期患者，死亡风险低于侵犯纵隔其他结构、肿瘤>7 cm的T4患者。腔静脉、椎体、膈肌、纵隔、局限心房和隆突等部位的侵犯，存在切除的技术可行性，可提供一定的生存获益，因此预计可R0切除的这部分患者可以考虑进行手术[37-38]。对累及主动脉或食管的T4期肿瘤进行手术切除通常伴随较高的并发症风险和较差的预后[39]，对于这类患者的手术应慎重考虑，并尽可能避免。

T4期疾病的新辅助治疗方案取决于驱动基因状态。鉴于CheckMate-816的成功，共识指出对于驱动基因阴性的T4期患者，尤其是伴有N1受累和PD-1表达升高者，可考虑采用化学免疫诱导治疗。回顾性研究及前瞻性单臂研究CJLSG0801[40-41]的数据显示，胸壁（T3期）或椎体（T4期）受累的NSCLC，应用化学诱导治疗可使患者获益。因此，共识建议对于伴有驱动基因突变的NSCLC，若累及椎体或胸壁并潜在影响手术切缘时，可以考虑新辅助化疗以增加R0切除的概率。胸壁或椎体受累NSCLC的最佳新辅助治疗方案，需要进一步的前瞻性临床试验验证。

4.5   肺上沟瘤的多学科治疗策略

共识指出，肺上沟瘤若无N2淋巴结侵犯，术前同步放化疗联合手术仍然是标准治疗方案，诱导化学免疫治疗不应作为首选。NCCN指南[4]同样推荐术前行新辅助同步放化疗，而CSCO指南[5]将新辅助同步放化疗列为Ⅰ级推荐。

NCCN、CSCO指南[4-5]与该共识均强调了新辅助放化疗在肺上沟瘤治疗中的重要地位，尤其是放疗在提高肿瘤局部控制方面的关键作用。INT-0160研究[42]结果显示，双药化疗联合45 Gy放疗后手术，显著改善了患者R0切除率和长期预后，T3、T4期pCR率分别达76%和56%，5年生存率为49%。肺上沟瘤对新辅助放化疗的反应显著优于其他类型的NSCLC，因此一些研究[43]推测其可能为一类具有独特生物学特性的肿瘤，且需要基于生物学性质和生物标志物进一步分类。诱导化学免疫治疗在肺上沟瘤中的潜在作用备受期待，但仍需新的临床研究提供更多证据支持。

该共识总结了肺上沟瘤的手术禁忌证。首先，N2期的预后非常差，不合适手术[44]。臂丛神经广泛受累也是手术禁忌证，这类患者生存率较低、并发症较多且不完全切除的风险较高[45]。但臂丛神经丛下部切除是可行的，尤其是C8～T1神经根的切除[46]。其中T1神经根切除的耐受性更佳，而C8神经根或臂丛神经下干切除会导致手部功能丧失，外科医师需要充分权衡该神经损伤并发症。预计能R0切除的椎体和血管受累者可考虑手术，且一般预后良好[47-48]。

５ 新辅助治疗

5.1   可切除NSCLC的新辅助治疗与围术期治疗

该共识建议，对于ⅡA期及以上的可切除NSCLC患者，可以选择接受新辅助或围术期化学免疫治疗，这与NCCN、CSCO指南[4-5]一致。新辅助治疗后的pCR可以作为预测EFS的指标[9, 15]。

新辅助与围术期化学免疫治疗的疗效数据总结见表2。尽管现有数据表明，相较于CheckMate-816新辅助研究（EFS HR=0.68），KeyNote-671和CheckMate-77T试验围术期治疗方案的EFS风险比略有优势（HR均=0.58）[9, 15, 51]。截至目前，尚无研究直接比较新辅助与围术期化学免疫治疗的疗效。因而，以下疑问需进一步解决：（1）术后免疫治疗是否能带来持续的EFS或OS获益；（2）增加治疗毒性、成本、时间，以潜在改善患者的生活质量是否值得；（3）如何筛选出可能从术后免疫治疗中获益的患者。

因此，尽管术后免疫治疗可能提供一定的生存益处，但在实际临床应用前，仍需进一步与治疗毒性、成本效益以及生活质量进行权衡，以进行个体化决策。未来需要通过多中心、前瞻性、随机对照临床试验进一步比较新辅助治疗与围术期治疗的疗效。

5.2   PD-L1水平及术前治疗指导

肿瘤PD-L1表达量是NSCLC对抗PD-1/PD-L1免疫疗法疗效的重要预测指标[53]。共识指出，对于Ⅱ～Ⅲ 期可切除 NSCLC 患者，PD-L1表达量可预测新辅助化学免疫治疗的疗效，但缺乏PD-L1表达不应作为排除患者接受新辅助免疫治疗的理由。《非小细胞肺癌PD-L1表达临床检测中国专家共识（2023版）》[54]同样推荐新辅助治疗前进行PD-L1检测，但其治疗指导意义仍待后续研究证实。

对PD-L1 表达量的检测通过免疫组化染色实现，已验证的抗体包括 22C3、28-8、SP263 和 SP142，这些指标可用于评估肿瘤细胞阳性比例分数（tumor proportion score，TPS）并可按表达量分为<1% （0%）、1%～49% 和 ≥50%[55]。这种基于PD-L1表达量的分类通常与组织学分类、基于驱动基因突变的分类相互独立，应作为新辅助化学免疫治疗的重要考量因素。例如，对PD-L1阳性的部分NSCLC患者，即使存在表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）突变或其他驱动基因突变，仍可能从免疫治疗中获益。

通过引用相关Ⅱ、Ⅲ期新辅助治疗研究结果，共识提出PD-L1表达量可作为新辅助免疫治疗反应的预测因子，同时指出目前研究存在的不一致性和局限性。在初期的Ⅱ期试验中，新辅助治疗方案为免疫单药治疗，无论PD-L1表达如何，均可观察到治疗响应，但初期研究存在研究样本量较小、肿瘤PD-L1表达状态不明确的局限[56]。后续的Ⅲ 期试验多为化疗联合免疫治疗方案，PD-L1 表达量增加被证实与pCR之间存在相关性，相关试验包括新辅助治疗研究CheckMate-816、围术期治疗研究CheckMate-77T和AEGEAN等[9, 50-51]。新辅助治疗研究CheckMate-816和围术期治疗研究CheckMate-77T等揭示，更高的 PD-L1 表达量与患者无病生存期（disease-free survival，DFS）的改善相关[9]；围术期治疗研究KeyNote-671则揭示，较高的PD-L1表达量与DFS和OS改善均显著相关[15, 51]。

然而，由于以上研究显示PD-L1 阴性肿瘤患者仍能从化学免疫治疗中获得一定收益，故共识指出，不能将缺乏 PD-L1 表达作为直接排除应用免疫治疗的指征。这对于临床实践具有深远意义，提示医师在选择新辅助免疫治疗时，不应仅依赖PD-L1表达，还应结合其他临床特征、生物标志物等，实现精准决策。

5.3   化学免疫诱导治疗的禁忌证

需要注意的是，化疗联合新辅助免疫治疗并非对所有分子亚型都有显著疗效。该共识指出针对Ⅱ～Ⅲ期不同驱动基因阳性的可切除NSCLC 患者，需要根据具体情况，采纳包括新辅助化疗或放化疗，以及辅助靶向治疗或靶向联合化疗的综合治疗方案。

共识不建议对Ⅱ～Ⅲ期驱动基因阳性的可切除NSCLC应用新辅助或辅助免疫治疗，并给出了以下原因：（1）既往研究[57]显示，对于Ⅳ期驱动基因阳性（EGFR、ALK、ROS1、RET和HER2突变）的NSCLC，免疫治疗的疗效较差。（2）免疫治疗可能会增加后续靶向治疗的副作用，如EGFR突变患者接受免疫治疗后服用奥希替尼，肺炎和肝功能异常的风险会增加[58]。共识注意到KeyNote-671和AEGEAN等围术期免疫治疗试验中纳入了少量的EGFR和ALK阳性NSCLC患者，这部分患者未显示出显著的额外生存获益，与既往研究[9, 15]结果一致。同时值得关注的是，近期NEOTIDE研究[59]的中期结果则揭示了不同的趋势，采用新辅助信迪利单抗联合化疗方案治疗EGFR突变的可切除NSCLC，虽然未达到pCR，MPR率可达44%，提示化学免疫治疗在该部分患者中具有潜在的获益可能。由此可见，新辅助免疫治疗的疗效仍需进一步验证。

对于携带驱动基因突变的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者，化疗依然在新辅助及辅助治疗中占据非常重要的地位。对于携带EGFR突变和ALK阳性的NSCLC患者，辅助靶向酪氨酸激酶抑制剂（TKI）疗法，如奥希替尼和阿来替尼，已被证明能够显著改善术后OS或延长DFS，有望进一步代替化疗[60-61]。因此，在治疗这类患者时，靶向治疗与细胞毒性化疗可以根据个体情况互为补充。共识建议携带驱动基因突变的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者，若不参与临床试验，可在诱导化疗后手术治疗，并进行辅助靶向治疗（联合或不联合化疗）。

5.4   新辅助靶向治疗的作用

共识指出，新辅助靶向治疗的研究仍处于早期阶段。针对具有驱动基因突变的Ⅱ～Ⅲ期 NSCLC（组织学以腺癌为主）患者，应在可行的情况下积极讨论纳入适当的靶向治疗（包括新辅助治疗）的临床试验。

尽管新辅助治疗在理论上具有优势，但使用靶向药物诱导治疗的新辅助治疗证据仍然有限。在几项国内的小型单臂EGFR-TKI新辅助研究[62-64]中，结果显示反应率为55%～71%，MPR率为9%～24%。然而，国内钟文昭教授团队[65]的EMERGING/CTONG1103随机对照研究比较了厄洛替尼与吉西他滨/顺铂的新辅助治疗效果，结果显示尽管厄洛替尼组的反应率和MPR率更高，且PFS明显更长（22个月 vs. 11个月），但中位OS期无显著差异（42个月 vs. 37个月，P=0.51）。这表明EGFR-TKI靶向治疗在短期生存期上可能具有优势，但对OS期的影响尚不明确。ALK阳性 NSCLC的靶向新辅助治疗数据较为缺乏。NAUTIKA1伞式研究[66]中ALK-TKI队列的初步结果显示较好的治疗前景，9例ALK阳性 NSCLC患者接受阿来替尼后MPR率为66.7%，pCR率为33.3%。ALNEO研究[67]目前入组的25例ALK阳性 NSCLC，阿来替尼新辅助治疗后18例病理结果显示MPR率为39%、pCR率为17%，可潜在延长患者生存期。

因此，目前尚缺乏足够的临床证据支持靶向药物诱导治疗在新辅助治疗中的应用，未来研究应更注重研究新辅助靶向治疗的长期生存获益。相关进行中的试验包括奥希替尼的NeoADAURA试验和阿来替尼的ALNEO试验后续将披露更多结果[68-69]。目前，ALK-TKI相比EGFR-TKI更可能广泛应用于新辅助靶向治疗。

６ 术后辅助治疗

6.1   诱导治疗联合手术后辅助治疗的适应证

采用新辅助治疗+手术+辅助治疗模式的围术期治疗临床试验愈发常见，但并非所有患者都需要术后继续免疫辅助治疗。那么如何筛选出需要术后辅助免疫治疗的患者就成了至关重要的问题。该共识指出，接受术前诱导治疗（如化学免疫治疗）后N2淋巴结持续的患者，肿瘤学预后较差，应使用术后辅助免疫化疗。对应地，一项KeyNote-671研究[15]的探索性分析显示，即使未达到MPR或pCR，术后免疫辅助治疗可提升EFS。因此，对于术后转移淋巴结持续存在的患者，共识推荐使用术后辅助化学免疫治疗。

由于目前针对驱动基因阳性NSCLC的标准新辅助方案仍然是新辅助化疗，但由于化疗疗效的有限，共识认为这部分患者适合术后追加辅助靶向治疗。基于ADAURA研究[60]，EGFR敏感突变（外显子19缺失或L858R突变）NSCLC接受奥希替尼辅助治疗3年可显著延长OS（HR=0.49）。基于ALINA研究（NCT03456076）[70]，ALK阳性突变NSCLC接受阿来替尼辅助治疗，显示出更长的DFS（中位DFS 未达到vs. 41.3个月；24个月DFS率63.7% vs. 93.6%；HR=0.24）。美国食品药品监督管理局（FDA）批准了阿来替尼辅助治疗用于ALK阳性NSCLC，同时可考虑先予以辅助化疗。

6.2   术后放疗的局限性

术后放疗（postoperative radiotherapy，PORT）推荐用于R1或R2切除，其他患者需严格评估放疗带来的毒性和收益。R1或R2切除包括肺实质、支气管、血管及软组织切缘阳性。其他可能增加淋巴结复发风险的因素，如淋巴结清扫不完全或淋巴结外侵犯等，是否应该使用PORT仍不清楚[71]。

对于R0切除但存在N2淋巴结转移的患者，PORT的应用仍存在争议。PORT-C试验[72]显示，N2期NSCLC接受辅助化疗后，PORT相比观察组降低了局部复发比例，但未能显著改善OS。然而，部分患者的复发可能造成生命威胁、损害生活质量或导致远处转移，PORT是一种选择[72]。

共识指出需要注意到PORT的毒性，如LUNGART试验[35]明确了PORT术后死亡率和心肺并发症之间的关联。因而，共识建议应精确放疗剂量与靶区，避免不必要的正常组织暴露和过度辐射。

７ 结语

随着新辅助和辅助免疫治疗及靶向治疗的不断发展，局部晚期NSCLC的治疗策略正在发生显著变化。所有患者应接受多学科团队的评估，以制定最优化、基于证据的治疗方案。R0切除仍然是预测局部晚期肺癌生存的最重要因素。然而，“可切除性”的定义不仅应包括实现R0切除的可能性，还需综合考虑手术风险、生物学预后因素以及替代治疗的效果。“可切除性”应当意味着手术是“值得做的”，而不仅仅是“可以做的”。

精准的术前诊断、分期和分子分型是指导治疗的关键。对于无驱动基因突变、伴有N1/N2淋巴结转移或肿瘤较大的患者，推荐采用新辅助化疗联合免疫治疗（可结合或不结合辅助治疗）。对于术后残存淋巴结疾病的患者，辅助免疫治疗的作用尚不明确，但可能具有一定获益。辅助放疗仅适用于R1或R2切除的患者，且需权衡个体化毒性风险。除了临床试验，诱导治疗不应常规用于降低不可手术患者的分期。

另外，外科医师在评估R0切除的可行性时，应综合考虑所在机构的手术能力和经验。对于不能达到最佳手术切除的病例，全身系统治疗或放疗可能是更优的选择。随着生物标志物、循环DNA、影像特征等个性化治疗指标的发展以及未知技术的进步，“可切除性”的定义将继续演变。胸外科医师将持续适应这一变化，并在多学科管理中发挥关键作用，为患者提供最佳治疗方案。

利益冲突：无。

作者贡献：韩逸超负责设计、撰写、修订稿件；范璟源、杜明远、黎天成负责撰写初稿；李鹤成负责总体设想和文章指导；所有作者均同意论文发表。