临床中经常会碰到一些"特殊"的冠心病患者，他们往往合并多种疾病或处于特定生理状态，这让我们在制定抗栓方案时必须更加谨慎。这类患者的抗栓治疗一直是心血管医生面临的挑战之一，既要防止血栓事件，又要避免出血风险，这种平衡艺术需要我们根据最新循证证据来精准施治。

高龄患者的抗栓策略

高龄患者（≥75岁）在冠心病人群中占有相当大的比例，他们的冠状动脉病变往往更为严重和复杂。多支血管病变、弥漫性狭窄和严重钙化是这类患者的典型特征，同时常伴有心功能不全。更为复杂的是，高龄患者既有较高的缺血风险，又有显著增加的出血风险。

根据2025年PCI指南，高龄患者的双联抗血小板治疗（DAPT）建议选择阿司匹林联合氯吡格雷的组合，标准疗程为12个月。但临床实际中，需要根据患者具体的缺血与出血风险来调整治疗时间。对于出血高风险的高龄患者，可以考虑将DAPT疗程缩短至6个月，甚至在某些情况下缩短至3个月。

💡 笔者提示

高龄患者的抗栓治疗需要特别关注肾功能状况。临床实践中发现，很多高龄患者存在轻到中度的肾功能减退，这直接影响药物的代谢和清除。对于75岁以上的患者，建议在治疗开始前常规检查肾功能，并在治疗过程中密切监测。另外，这类患者的依从性问题也不容忽视，家属的参与和定期随访显得尤为重要。

对于术中抗凝，高龄患者尤其是那些体重偏低的女性患者，比伐芦定是更优的选择。BRIGHT-4研究的亚组分析显示，在高龄患者中，比伐芦定较普通肝素能够显著降低出血风险，同时不增加血栓事件的发生率。

糖尿病患者的复杂抗栓需求

糖尿病患者的冠状动脉病变具有独特性，多支血管病变、弥漫性病变、小血管病变更为常见，这使得他们的缺血风险明显高于非糖尿病患者。更重要的是，糖尿病患者的血小板功能往往较为活跃，这进一步增加了血栓形成的风险。

对于糖尿病合并冠心病的患者，DAPT首选阿司匹林联合替格瑞洛的方案，治疗时间至少12个月。PLATO研究的糖尿病亚组分析表明，替格瑞洛较氯吡格雷能够显著降低糖尿病患者的心血管事件风险。对于没有严重出血并发症的患者，DAPT可以延长至12个月以上，但替格瑞洛需要降阶减量至60mg每日两次，最长治疗时间不应超过3年。

临床中遇到过一位68岁的糖尿病患者，行PCI术后标准DAPT治疗6个月后仍有反复胸痛，冠脉造影发现非靶血管新发病变进展，最终调整为替格瑞洛降阶剂量延长至18个月，患者症状明显改善且无出血并发症。

💡 笔者提示

糖尿病患者需要特别注意血糖控制对抗血小板药物疗效的影响。血糖波动较大的患者，血小板反应性往往更高，可能需要更强效的抗血小板方案。另外，这类患者的胃肠道出血风险相对较高，建议常规预防性使用质子泵抑制剂。在选择替格瑞洛时，还要注意监测患者是否出现呼吸困难等副作用。

慢性肾脏疾病患者的平衡艺术

慢性肾脏疾病（CKD）患者可谓是抗栓治疗中的"双高危"人群——既有高血栓风险，又有高出血风险。肾功能不全会影响药物的代谢清除，同时尿毒症毒素会影响血小板功能，使得抗栓治疗变得极为复杂。

对于CKD患者，DAPT仍然首选阿司匹林联合替格瑞洛，这主要基于替格瑞洛受肾功能影响相对较小的药代动力学特点。PIANO-3ESRD研究是这一领域的重要循证证据，该研究纳入了接受血液透析的患者，结果显示替格瑞洛较氯吡格雷具有更强的抗血小板作用，能够减少不良心血管事件的发生，且不增加出血风险。

需要特别注意的是，对于CKD 5期患者（eGFR<15 ml/min/1.73m²），目前缺乏足够的循证证据支持最佳抗栓方案。在临床实践中，这类患者往往需要个体化的治疗策略，密切监测出血和血栓指标。

💡 笔者提示

CKD患者的抗栓治疗需要多学科协作。实际工作中发现，肾内科医生对这类患者的透析方案调整会直接影响抗血小板药物的效果。建议与肾内科医生建立良好的沟通机制，特别是在透析时机的选择上。另外，这类患者的血管钙化往往较重，PCI术中建议常规使用血管内超声指导，确保支架充分贴壁。

心房颤动合并冠心病的三联治疗挑战

心房颤动合并冠心病患者需要同时预防血栓栓塞和支架内血栓，这就产生了三联抗栓治疗的需求。对于CHA2DS2-VASc评分≥2分、HAS-BLED≤2分的患者，应给予DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）联合口服抗凝药的三联抗栓治疗1-6个月。

新型口服抗凝药（NOAC）是优选方案，包括阿哌沙班、利伐沙班、艾多沙班和达比加群。三联治疗期间，绝对禁用替格瑞洛，因为会显著增加出血风险。三联治疗结束后，改为单药抗血小板治疗（阿司匹林或氯吡格雷）加口服抗凝药的双联抗栓治疗至12个月，之后维持口服抗凝药长期治疗。

值得注意的是，对于急诊PCI后的ACS合并心房颤动患者，考虑到预防支架血栓的重要性，中国患者可优先给予DAPT，延迟1-2个月开始抗凝可能是更安全的选择。

对于高出血风险的患者，NOAC需要降阶剂量使用。例如，高龄（≥75岁）、低体重（≤60kg）、血肌酐≥1.5mg/dl的患者，阿哌沙班从5mg每日两次减量为2.5mg每日两次。

氯吡格雷抵抗患者的个体化方案

氯吡格雷抵抗是临床中常见的问题，主要包括CYP2C19慢代谢型和血小板功能检测提示残余高反应性的患者。这类患者使用标准剂量氯吡格雷往往无法达到预期的抗血小板效果，容易发生血栓事件。

对于氯吡格雷抵抗患者，替格瑞洛是明确的一类推荐选择。替格瑞洛是可逆性P2Y12受体拮抗剂，不需要肝脏代谢激活，能够避免基因多态性对药效的影响。临床研究表明，替格瑞洛在这类患者中能够提供更稳定、更强效的抗血小板效果。

💡 笔者提示

基因检测在临床中的应用越来越普及，但需要合理应用。对于高缺血风险的患者，如急性冠脉综合征、复杂病变PCI等，可以考虑进行CYP2C19基因型检测指导用药。但对于稳定性冠心病患者，成本效益比需要综合考虑。另外，血小板功能检测虽然有一定参考价值，但标准化程度仍有待提高。

复杂冠状动脉病变的特殊考虑

冠状动脉复杂病变，特别是大隐静脉桥血管病变，具有独特的病理生理特点。退行性桥血管病变的PCI术中，冠状动脉慢血流甚至无复流并发症的发生率高达近50%，这主要由血栓和斑块碎屑栓塞所致。

对于这类病变，必须常规使用滤网导丝保护装置，这是一项I类推荐。同时，DAPT建议首选替格瑞洛方案，以提供更强的抗血小板效果。对于左主干病变、多支血管病变、弥漫性病变和分叉病变等其他复杂病变，同样建议优选替格瑞洛的DAPT方案。

围手术期的抗栓策略调整

冠心病患者需要接受非心脏外科手术时，面临的主要矛盾是手术出血风险与冠状动脉血栓风险的平衡。对于需要尽早行择期外科手术且心血管事件低危的患者，建议术前5-7天开始停用DAPT。

在停药期间，可以考虑使用GPIIb/IIIa受体抑制剂或低分子肝素进行"桥接"治疗，术后确保无出血风险时及时恢复抗血小板治疗。这种桥接策略需要心血管科、麻醉科和外科医生的密切配合，制定个体化的围手术期管理方案。

总结

特殊人群的抗栓治疗需要在缺血和出血风险之间寻找最佳平衡点。高龄患者宜选择阿司匹林+氯吡格雷的相对温和方案；糖尿病和CKD患者优选替格瑞洛以获得更强的抗血小板效果；心房颤动合并冠心病患者需要规范的三联抗栓治疗策略；氯吡格雷抵抗患者应及时调整为替格瑞洛。在具体实施中，需要密切监测患者的临床表现和实验室指标，必要时调整治疗方案。