优化脓毒症患者的心率是一项多方面的挑战，需要采取综合措施，包括深入的病理生理学认知、针对性药物干预以及动态血流动力学监测。本报告探讨了脓毒症相关性心动过速的发生机制，综述了减轻其有害影响的现有策略，并概述了支持针对性心率（HR）调节的临床试验证据，尤其聚焦于 β 受体阻滞剂和 If 通道抑制剂的应用。在危重症脓毒症患者中，持续性心动过速与心肌耗氧量增加、舒张期冠状动脉灌注受损及整体心功能障碍密切相关，这些因素可能加重多器官功能障碍综合征。因此，心率优化并非孤立目标，而是脓毒症整体血流动力学管理的重要组成部分，有望改善心输出量、无机械通气天数及死亡率。

一、引言

过去十年间，脓毒症的管理已从单纯关注血流动力学稳定，逐步发展为基于生理机制的个体化治疗模式。脓毒症是严重全身性炎症反应、免疫激活紊乱与显著循环障碍相互作用的复杂病理状态，可导致器官灌注不足。脓毒症管理中一个极具挑战性的问题是其常伴随的持续性心动过速。虽然在全身血管扩张和血容量不足的情况下，心动过速最初可能是维持心输出量的代偿反应，但心率持续升高会给心肌带来额外的代谢负担，并可能破坏心室 - 动脉耦合，进一步加重器官灌注不足。因此，战略性调节心率 —— 在代偿需求与过度交感神经刺激的不良影响之间寻求平衡 —— 至关重要。本报告概述了当前的治疗策略，包括使用 β1 肾上腺素能受体阻滞剂（如艾司洛尔）和选择性降心率药物（如伊伐布雷定），并探讨了这些策略在脓毒症整体管理框架中的整合应用。

二、脓毒症患者心率优化的病理生理学基础

脓毒症相关性心动过速源于内源性儿茶酚胺激增和外源性血管加压药使用引发的高肾上腺素能状态。这种交感神经过度激活虽最初有助于维持心输出量，但会触发多种病理生理机制，最终损害心脏效率。高心率会缩短舒张期充盈时间、损害冠状动脉灌注并增加心肌耗氧量，在本已易发生脓毒症心肌病的状态下，可能诱发心肌功能障碍。脓毒症期间 β 肾上腺素能受体的调节异常会进一步加剧这些问题，导致心动过速过度且适应不良，不再单纯属于代偿性反应。此外，脓毒症相关的炎症细胞因子级联反应和一氧化氮过度生成会降低心肌收缩力并损害血管反应性，因此在整体血流动力学支持背景下，精准调节心率至关重要。理解这些机制，为通过选择性降低心率来改善心脏效率、同时不影响维持组织灌注所需的代偿功能提供了治疗依据。

三、心率控制的药物策略

（一）β 受体阻滞剂治疗

β 受体阻滞剂，尤其是 β1 选择性阻滞剂（如艾司洛尔），已成为脓毒性休克患者心率优化的潜在工具。使用 β 受体阻滞剂的理论依据在于其能够抑制过度儿茶酚胺刺激的有害作用，从而降低心率，同时发挥抗炎效应并改善心室 - 动脉耦合。临床试验表明，将艾司洛尔滴定至心率目标值（80-94 次 / 分钟），可显著改善每搏输出量和动脉弹性，且不会影响全身灌注。例如，研究显示，控制性输注艾司洛尔可使动脉波形形态发生有利变化（这与血管张力反应性改善相关），并与脓毒性休克患者 28 天死亡率降低相关。尽管结果令人鼓舞，但 β 受体阻滞剂的使用需严格筛选患者；其负性肌力作用意味着，对于存在明显心肌抑制或有 β 受体阻滞剂使用禁忌证的患者，应避免使用。此外，必须通过超声心动图和有创血流动力学技术进行持续监测，以确保心率降低不会进一步损害心输出量或组织灌注。

（二）伊伐布雷定与选择性 If 通道抑制

另一种药物治疗方案是使用伊伐布雷定，这是一种窦房结细胞 If “趣味” 电流的选择性抑制剂。与 β 受体阻滞剂不同，伊伐布雷定可降低心率，且无负性肌力或降压作用，这对于已存在心肌收缩功能受损风险的脓毒性休克患者而言，具有独特优势。关于伊伐布雷定的临床试验主要聚焦于在治疗最初 4 天内将心率至少降低 10 次 / 分钟，并根据心动过速程度和肾功能调整剂量。在一项评估伊伐布雷定疗效的试验中，主要终点是治疗开始后 24 小时内平均心率的降低，次要终点包括急性生理学与慢性健康状况评估 Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分和序贯器官衰竭评估（SOFA）评分等，这表明伊伐布雷定控制心率可能减轻全身性炎症反应并改善整体血流动力学。然而，与 β 受体阻滞剂治疗类似，伊伐布雷定最适合用于窦性心律且无明显传导异常的患者，因为这些情况可能会降低其疗效或导致缓慢性心律失常。

（三）联合治疗与辅助治疗

在某些情况下，心率优化可能需要联合多种治疗方案，以同时对抗多种病理生理过程。例如，MODIfY Ⅱ 期试验和 REHSI 研究不仅探索了伊伐布雷定降低心率的效果，还研究了其对微循环、儿茶酚胺需求和内皮功能的影响。此外，对于脓毒症心肌病患者，可考虑滴定使用多巴酚丁胺以支持心肌收缩力，但该药的变时效应有时可能加重心动过速，这凸显了在联合使用正性肌力药物与心率控制策略时，需维持精细平衡。此外，新兴策略（如 DEX-PRESSIN 策略）将血管加压素与右美托咪定联合使用，旨在通过诱导 “去儿茶酚胺化” 减少肾上腺素能应激和儿茶酚胺暴露，同时维持血流动力学稳定。这些多药物方案强调，脓毒症患者的心率优化应置于整体心血管支持的背景下考量，而非作为孤立终点。

四、血流动力学监测与个体化治疗

脓毒症患者实现最佳心率控制，在很大程度上依赖于精准的血流动力学监测和个体化的治疗滴定。脓毒性休克的动态特性要求定期重新评估平均动脉压（MAP）、每搏输出量（SV）和中心静脉血氧饱和度（ScvO2）等参数，以指导液体复苏和药物干预的调整。超声心动图监测（包括左心室射血分数（LVEF）和动脉弹性测量）可为心脏功能提供关键信息，并有助于判断心率降低是否对心肌效率产生了预期效果。此外，乳酸清除率和 APACHE Ⅱ/SOFA 评分可作为评估组织灌注充足性和器官功能的有效替代指标，其变化趋势有助于判断降心率策略的安全性和有效性。对于严重脓毒症或脓毒性休克患者，鉴于患者群体的异质性以及脓毒症对心脏功能影响的多样性，基于重复测量的个体化治疗尤为重要。

五、临床证据与结局

多项临床试验评估了心率优化对脓毒症患者结局的影响，得出了具有前景但需细致解读的结果。在一项里程碑式研究中，Morelli 及其同事证实，脓毒性休克患者使用艾司洛尔针对性降低心率，可改善动脉弹性，并与死亡率降低相关，尽管存在负性肌力作用的潜在风险。后续研究进一步验证了这些发现：在充分液体复苏和血流动力学稳定后使用控制性 β 受体阻滞剂，可减少儿茶酚胺需求，并改善心肌功能指标。同样，关于伊伐布雷定的试验强调了其在选择性降低心率的同时不对血压或收缩力产生不良影响的可行性，为不耐受 β 受体阻滞剂的患者提供了有效替代方案。值得注意的是，证据表明脓毒症患者可能存在 “最佳心率范围”（通常认为是 70-110 次 / 分钟），超出此范围（心率过高或过低）均与死亡率增加相关。这些研究强调了采取个体化动态策略的重要性 —— 在维持充足心输出量的需求与减轻心动过速有害影响的益处之间取得平衡。

六、注意事项、风险与患者选择

尽管心率优化对脓毒症的治疗益处日益得到认可，但在患者选择和治疗启动过程中，仍需考虑多项关键因素。首先，脓毒症患者中 β 受体阻滞剂的使用应局限于左心室功能保留且前负荷充足的患者，因为若滥用此类药物，可能诱发低血压或加重心肌抑制。其次，脓毒症中的心动过速并非总是有害的；在严重低灌注或乳酸水平升高的情况下，心动过速可能是代偿反应，此时盲目降低心率可能进一步损害组织氧合。年龄、既往心血管合并症以及药物代谢的个体差异，也要求在实施降心率策略时进行谨慎滴定和密切监测。此外，新兴数据表明，β 受体阻滞剂的抗炎作用可能是其在脓毒症中发挥有益效果的部分原因，但如何将这些益处与单纯的变时效应区分开来，仍是一个重大研究难题。归根结底，脓毒症患者的心率优化并非 “一刀切” 的干预措施，而是个体化、多模式复苏策略的组成部分，需根据患者不断变化的血流动力学状态进行持续重新评估和调整。

七、新兴策略与未来方向

随着临床研究的进展，脓毒症患者心率优化的现有模式仍在不断发展。目前正在研究的新策略包括：使用超短效 β 受体阻滞剂（可快速滴定且残留效应最小），以及联合治疗方案（将心率调节与旨在恢复线粒体功能、减轻全身性炎症的措施相结合）。此外，近期试验已开始探索非药物干预在特定人群中的作用；例如，在晚发型新生儿脓毒症的早产儿中，“袋鼠式护理” 被用于评估其改善心率变异性和自主神经调节的效果，这可能有助于改善整体结局。未来的研究还可能聚焦于整合先进监测技术（如持续心率变异性分析和无创超声心动图评估），为心率管理策略的疗效提供实时反馈，并推动个体化给药方案的实施。结合动态临床变量、生物标志物谱和遗传易感性的预测模型的开发，可能进一步完善脓毒症心率控制干预的患者选择标准，并优化治疗窗口。

八、将心率优化整合至综合复苏方案

脓毒症的成功管理需采取整体策略，将心率优化与更广泛的血流动力学复苏策略同步推进。早期目标导向治疗（EGDT）仍是脓毒症管理的核心，强调积极液体复苏、早期抗菌治疗和快速感染源控制，同时持续监测 MAP、乳酸清除率和心输出量等参数。在此框架下，心率控制应被视为改善循环动力学、降低心肌耗氧量的辅助手段，而非孤立终点。在实际操作中，需先优化血管内容量状态并稳定全身血压，再根据患者个体血流动力学特征，谨慎启用心率控制药物（无论是 β 受体阻滞剂还是伊伐布雷定）。当患者从脓毒性休克管理的抢救阶段过渡至优化阶段时，需通过先进血流动力学监测工具（包括有创压力测量和系列超声心动图）进行持续评估，以确保干预措施始终有效，并随患者生理状态变化进行动态调整。

九、实际应用与临床方案

基于不断积累的证据，目前已有多项临床方案提议将脓毒症患者的心率优化标准化。其中一项广泛研究的方案为：在患者完成充分液体复苏并达到稳定状态后，若经最佳血管加压药支持仍维持心率＞100 次 / 分钟，则启动 β 受体阻滞剂治疗（艾司洛尔作为一线药物）。心率目标范围通常设定为 80-94 次 / 分钟，剂量滴定需参考对收缩压、舒张压、每搏输出量及其他关键血流动力学指标的持续监测结果。对于存在 β 受体阻滞剂禁忌证或需进一步降低心率但避免负性肌力作用的患者，伊伐布雷定可作为替代选择，同样需谨慎调整剂量以避免心动过缓，并维持充足的心输出量。此外，部分方案在脓毒症心肌病患者中整合了多巴酚丁胺等辅助治疗，同时明确其变时效应要求在正性肌力支持与心率控制之间维持精细平衡。总体而言，这些方案强调，心率优化的最佳实现方式是依托结构化、算法驱动的框架，整合系列临床评估、客观生物标志物检测及血流动力学监测的实时反馈。

十、局限性与挑战

尽管有前景的证据支持脓毒症患者的心率优化，但仍存在多项局限性与挑战。首先，脓毒症患者群体的异质性（涵盖广泛年龄、合并症及不同程度心肌功能障碍），使得制定普遍适用的心率目标面临困难。其次，尽管 β 受体阻滞剂和伊伐布雷定在受控研究环境中已显示出良好的血流动力学效果和生存结局，但在日常临床实践中，其应用可能因担忧诱发低血压、加重心动过缓或在易感人群中暴露潜在心肌功能障碍而受限。此外，目前已开展的多项临床试验存在样本量小、单中心设计或随访周期短等局限，这可能限制其研究结果在更广泛患者群体中的推广应用。这些挑战要求开展更多多中心随机对照试验，以明确最佳患者选择标准、干预时机及精准给药方案，从而在最大化心率控制益处的同时将风险降至最低。

十一、总结与结论

脓毒症患者的心率优化是一项重要的多因素干预措施，旨在降低心肌耗氧量、改善心室 - 动脉耦合，并最终提高生存结局。多项临床试验证据支持战略性使用 β1 肾上腺素能受体阻滞剂（如艾司洛尔），将心率控制在 80-94 次 / 分钟的目标范围，已有研究证实其益处包括改善每搏输出量和减少儿茶酚胺需求。对于无法使用 β 受体阻滞剂的患者，选择性 If 通道抑制剂伊伐布雷定提供了一种替代策略，可在不造成不良血流动力学影响的情况下降低心率。这些干预措施的成功在很大程度上依赖于严格的患者选择、持续的血流动力学监测，以及将其整合至程序化、目标导向的管理框架 —— 该框架需应对脓毒性休克作为动态过程的复杂性。尽管在最佳给药剂量、干预时机和长期结局方面仍存在挑战，但现有数据表明，在严格监测下进行针对性心率降低，可减轻脓毒症的部分不良心血管影响，并可能有助于提高生存率。随着进一步研究对这些方法的完善，个性化医疗和先进血流动力学监测领域的未来创新，有望为这一复杂患者群体提供更精准、更有效的心率优化策略。

总之，脓毒症患者的心率优化需采取多维度策略，在支持心输出量的即时需求与降低心肌应激、改善器官灌注的长期目标之间取得平衡。成功的干预需满足以下条件：早期识别心动过速作为不良预后的标志，通过液体复苏和血管加压药支持快速实现血流动力学稳定，以及在选定患者中谨慎启用 β 受体阻滞剂或伊伐布雷定等心率调节药物。利用动态监测工具进行持续重新评估至关重要，以确保随着患者血流动力学特征和临床状态的变化，治疗干预始终保持有益效果。尽管仍需更多研究明确具体参数和最佳治疗窗口，但现有证据支持将心率优化作为现代脓毒症管理的重要组成部分，这一措施有望降低这一高危人群的发病率和死亡率。

本报告对当前策略和证据的综合评估表明，尽管面临挑战，但在脓毒症患者中实现受控的心率降低既可行又有益。随着药物治疗和实时监测技术的不断进步，临床医生能够越来越多地根据患者个体需求调整治疗方案，从而改善脓毒症患者的整体心血管功能和临床结局。随着研究不断阐明脓毒症相关性心肌功能障碍的机制及心率调节的精准效果，预计未来指南将进一步完善这些策略，并最终将其整合至脓毒性休克管理的标准化护理方案中。

鉴于脓毒症具有动态性和多面性，临床医生应将心率优化视为综合复苏策略的重要支柱，而非孤立目标 —— 该综合策略还需聚焦于优化前负荷、后负荷、心肌收缩力及整体组织灌注。最终目标是在脓毒症病程早期稳定患者血流动力学状态，从而防止因未受控制的高肾上腺素能刺激和全身性炎症引发的器官功能障碍连锁反应。通过采用基于最新临床证据且依托持续更新监测数据的程序化策略，医疗服务提供者可显著改善脓毒症患者的预后 —— 在这一患者群体中，即使是心肌功能和血流动力学稳定的微小改善，也可能转化为发病率和死亡率的显著降低。

综上，脓毒症患者的心率优化是现代重症医学中一个复杂但关键的方面。现有证据支持使用 β 受体阻滞剂（如艾司洛尔）进行针对性心率控制（已证实其可改善动脉指标并降低死亡率），同时也认可伊伐布雷定等选择性药物的价值 —— 这类药物可在不产生有害血流动力学影响的情况下降低心率。根据患者临床状态调整这些治疗方案，辅以严格的血流动力学监测，并以既定复苏方案为指导，是减轻脓毒症相关性心动过速不良影响、改善整体结局的最佳途径。

随着临床实践对这些策略的逐步采纳，以及更多高质量随机对照试验结果的发表，预计将心率优化整合至脓毒症管理方案将成为标准实践。这需要持续的专业教育、方案完善，以及重症医师、心脏病医师和急诊医护人员之间的多学科协作，以确保每位患者都能获得个体化、循证的治疗。归根结底，脓毒症患者的心率优化是一个动态过程，必须随每位重症患者不断变化的生理状况进行调整，以提高生存率和生活质量。

最后，通过合理运用 β 受体阻滞剂和 If 电流抑制剂，并将其精心整合至更广泛的血流动力学复苏策略中，临床医生可显著影响持续性心动过速脓毒症患者的病程。预计未来的研究方向将进一步完善这些方案，重点是基于先进血流动力学监测和生物标志物驱动决策的个体化治疗。这种范式转变有望降低脓毒症相关的高死亡率，并改善不同临床场景下患者的结局。