01【临床资料】

患者，男，33岁，因反复腰背痛就诊，影像学资料提示：

1：右侧颌下腺类圆形低密度灶，内见液化坏死，边缘见条状钙化灶，待排恶性可能；

2：颈部右侧Ⅰb、IIa区、IIb区、III区、V区及左侧II区多发肿大淋巴结，考虑淋巴结转移；

3：双肺、肝脏、双肾、下腔静脉后方（右侧肾上腺区）多个斑片状、小结节状DWI高信号，考虑转移；

4：脊柱多发椎体、附件、双侧锁骨、胸骨见多发骨质破坏，考虑转移。

 02【病理检查】

肉眼观：

1、右侧颌下腺及肿物：灰红组织一块，已切开，可见一结节样区域，大小约3*2.4*2cm，切面灰白灰黄质中，局部似有坏死。

2、右颈2A区淋巴结：检出疑似淋巴结2枚，直径1-1.3cm。

3、右颈2B区淋巴结：检出疑似淋巴结7枚，直径0.5-2cm。 

4、右颈3区淋巴结：检出疑似淋巴结6枚，直径0.5-2cm。

5、右颈4区淋巴结：检出疑似淋巴结8枚，直径0.3-0.5cm。

镜下所见：

1、右侧颌下腺标本镜下观察：肿瘤边界不清，呈浸润性生长，边缘见少许残存的涎腺组织，部分区域肿瘤细胞排列呈管状、筛状结构，该区域肿瘤细胞轻-中度异型；部分区域肿瘤细胞排列呈实性片状，该区域肿瘤细胞高度异型，中央可见肿瘤性坏死，核分裂像增多；间质富含嗜碱性黏液样基质及基底膜样物质；另见广泛的神经侵犯（图1-2）；

2、淋巴结标本镜下观察：淋巴结结构大部分破坏，肿瘤细胞弥漫浸润性生长，部分区域肿瘤细胞排列呈管状、筛状结构；部分区域肿瘤细胞排列呈实性片状，中央可见肿瘤性坏死，核分裂像增多；间质富含嗜碱性黏液样基质（图1-3）。

a、b肿瘤存在管状、筛状结构及实性区域；c:肿瘤排列呈管状、筛状结构，细胞轻-中度异型；d:提示广泛神经侵犯，间质富含嗜碱性黏液样基质；e:肿瘤排列呈实性，细胞高度异型，核分裂像增多;f:中央区可见坏死。

图1-2  右侧颌下腺光学显微镜观察所见（HE染色）

a:肿瘤排列呈管状、筛状结构，细胞轻-中度异型；b:肿瘤排列呈实性，细胞高度异型，核分裂像增多，间质富含嗜碱性黏液样基质

图1-3  淋巴结光学显微镜观察所见（HE染色）

 

免疫组化：

CK：管状、筛状结构及实性区域阳性表达；P63和P40两种表达模式：管状、筛状结构外层肌上皮细胞阳性表达，实性区域阴性表达；CK7：内层腺上皮细胞阳性，外层肌上皮阴性表达；SOX-10管状、筛状结构及实性区域阳性表达；Ki67管状、筛状结构增殖指数约5-10%，实性区域增殖指数约40%；MYB管状、筛状结构及实性区域阳性表达（图1-4）；GCDFP-15、HER-2、Pan-TRK、EBER（原位杂交）管状、筛状结构及实性区域阴性表达。

A:P63和P40两种表达模式：管状、筛状结构外层肌上皮细胞阳性表达，实性区域阴性表达；B:CK7内层腺上皮细胞阳性，外层肌上皮阴性表达；C:SOX-10管状、筛状结构及实性区域阳性表达；D:Ki67管状、筛状结构增殖指数约5-10%，实性区域增殖指数约40%；

E:MYB免疫组化弥漫表达；F:pan-TRK表达阴性。

图1-4  免疫组织化学染色结果

 

分子病理结果：

在外院接受了骨与软组织肿瘤基因变异高通量测序检测，检测结果提示：TP53基因突变、NOTCH1基因突变。

病理诊断：

腺样囊性癌伴高级别转化。

 03【讨论】

第五版WHO中提到腺样囊性癌（AdCC）是一种侵袭性癌，由肿瘤性上皮和肌上皮细胞组成，这些细胞以管状、筛状和实性模式排列，并伴有嗜碱性基质及基底膜样物质沉积，通常与MYB，MYBL1或NFIB重排相关。

组织学特征：三种排列方式（管状、筛状及实性），两种细胞（腺上皮细胞、肌上皮细胞/基底样细胞），两种腺腔（真腺腔及假腺腔），两种基质（嗜碱性基质、基底膜样物质）。

组织学分级：Ⅰ级：管状、筛状或混合型筛管状。Ⅱ级：纯粹的筛状，或伴有30%以下的实性成分。Ⅲ级：伴有30%或以上的实性成分。

必要诊断标准: 腺样囊性癌是一种双相型涎腺癌，细胞核深染，呈角状/不规则；管状、筛状和实性结构混合排列方式，伴有嗜碱性基质及基底膜样物质沉积。

理想诊断标准: 神经周围侵犯；证实有MYB或MYBL1重排。发病机制是t(6;9)或t(8;9)异位导致MYB::NFIB 和 MYBL1::NFIB基因突变；1p, 6q, 和 15q 缺失与高级别肿瘤有关；14q 缺失与低级别肿瘤有关；NGS证实AdCC还存在FGFIGF-PI3K、染色质重塑、NOTCH信号通路。

AdCC伴高级别转化需满足以下几点：1、任何级别的AdCC成分+高级别癌成分；2、高级别癌成分内肿瘤细胞呈多形性，核分裂活跃；3、高级别癌成分通常为低分化腺癌或间变癌；4、高级别癌成分肌上皮标记阴性。

文献中提到AdCC伴高级别转化的病人，发病中位年龄60岁（年龄范围32-88岁）。女性略多于男性。最常累及的部位是下颌下腺、副鼻窦，其次是腮腺。重要的临床特征：淋巴结转移（41%）和远处转移（50%）。

诊断标准：任何级别的AdCC+高级别癌（缺乏AdCC特征性组织学形态）；高级别通常是低分化腺癌或间变癌；高级别癌成分肌上皮表达缺失。

免疫组化方面：MYB抗体敏感性高，可在46%-61%FISH异位阴性AdCC中表达。在大多数MYB激活的AdCC中MYB是强表达，其他涎腺肿瘤是局灶弱表达，因此MYB可能会成为AdCC与其他涎腺肿瘤的有效标志物。CD117(c-kit)部分病例中过表达，分子方面却很少检测到其激活突变，这类病人应用伊马替尼治疗可能无效。

分子方面：经典型AdCC患者中，大部分可以检测到MYB或MYBL1基因融合阳性；AdCC伴高级别转化患者中，大部分是MYB或MYBL1基因融合阴性，而NOTCH1基因突变阳性。同时发现，高级别肿瘤中肌上皮细胞表达缺失、排列成实性结构通常与NOTCH1基因突变有关（提示NOTCH1基因突变可能是高级别肿瘤的一个潜在的治疗靶点）。  

鉴别诊断：

上皮-肌上皮癌：二者形态学有一定差异，上皮-肌上皮癌双层导管结构明显，外层肌上皮通常透明状，而腺样囊性癌整体细胞呈基底样。

基底细胞腺癌：二者都是基底样细胞形态，但基底细胞腺癌往往缺乏筛状结构；重要的是浸润方式不同，腺样囊性癌穿插浸润明显，基底细胞腺癌通常膨胀性向四周浸润，通常是在由包膜的基础上向周围浸润。癌在多形性腺瘤中，肿瘤细胞较一致，不同于腺样囊性癌有两种细胞成分，肿瘤细胞呈条索、旋涡、乳头状结构等，免疫组化常P63（+），P40（-）；腺样囊性癌免疫组化常P63、P40均（+）。

分泌性癌：缺乏嗜碱性黏液样间质，免疫组化方面显示mammaglobin强阳性表达；Pan-TRK免疫组化核阳性表达（本例病人Pan-TRK阴性表达）；大部分患者存在ETV6：:NTRAK3基因融合。

黏液表皮样癌：由表皮样细胞、中间细胞及黏液细胞3种细胞成分组成，无肌上皮，一般不表达肌上皮标记，神经侵犯、肿瘤坏死不常见。FISH检测MAML2可用于黏液表皮样癌疑难病例诊断。

多形性腺癌：生长方式不同，PCA具有外周靶环样排列特征，免疫组化常P63（+），P40（-）；腺样囊性癌免疫组化常P63、P40均（+）。

综上所述，腺样囊性癌伴高级别转化临床上相对罕见，多发性病变在影像学上难以与淋巴瘤、转移癌等鉴别；特别是活检标本取到高级别癌区域，因缺乏肌上皮标记，往往容易误诊。因此涎腺部位发生的高级别肿瘤，上皮标记阳性，肌上皮标记阴性时，要考虑到腺样囊性癌伴高级别转化这个诊断，同时加做免疫组化MYB及相关基因检测，有助于明确诊断及鉴别诊断。目前该病报道病例数较少，有较强的侵袭性生物学行为，早期可出现淋巴结转移及远处转移，临床病程快，总体预后差。

*本文（包括图片）均为作者投稿， 仅供行业交流学习用，不作为医疗诊断依据。

参考文献

1. Seethala RR, Hunt JL, Baloch ZW, et al. Adenoid cystic carcinoma with high-grade transformation: a report of 11 cases and a review of the literature. Am J Surg Pathol 2007; 31: 1683e94.

2. Seethala RR, Hunt JL, Baloch ZW, LiVolsi VA, Leon BE. Adenoid cystic carcinoma with high-grade transformation. Am J Surg Pathol. 2007;31(11):1683–94.

3. Manu Coimbatore Balakrishnan1, Abhijeet Bhatia1, et al. High-grade transformation of adenoid cystic carcinoma of parotid gland with isolated intratemporal facial nerve involvement: a case report and literature review. Journal of the Egyptian National Cancer Institute (2022) 34:39.