编者按：尤文肉瘤是一种侵袭性小圆细胞肿瘤，主要发生于骨，但也可发生于软组织，它是儿童和年轻成人中第二常见的骨肿瘤，仅次于骨肉瘤。尤文肉瘤对放疗、化疗均敏感，治疗以手术、放疗联合多药化疗为主。但放疗相关的循证医学证据较少，更多的依靠经验性研究。

本期「专家组稿」由北京大学首钢医院放疗科任刚教授担任执行主编，与北京大学首钢医院杨远游医生共同分享《全肺照射技术在尤文肉瘤肺转移中的应用》，为医者和患者提供更多参考。

一、尤文肉瘤肺转移的发病率、治疗现状及全肺照射在综合治疗中的地位

在全球范围内，尤文肉瘤在儿童和年轻人中的发病率约为1.5/百万，在20岁以下患者中是第四大死亡原因。约25%患者初诊时已存在转移，全身化疗仍然是转移性尤文肉瘤的主要治疗方式，对于肺转移患者，化疗后接受全肺放疗可提高5年生存率。在NCCN指南中，对于寡转移的尤文肉瘤，在全身化疗的基础上，推荐转移灶切除或行转移灶的放疗，而对于仅肺转移的患者，推荐转移灶切除加全肺照射，如果肺转移化疗后获得完全缓解则巩固全肺照射。

二、全肺照射技术进展及临床应用效果

传统的前后对穿野（AP-PA）技术常常因心脏高剂量暴露导致心脏毒性发生率高。有大量研究显示，在儿童癌症的幸存者中，全肺照射联合或不联合多柔比星可导致许多心脏并发症，如充血性心力衰竭（CHF）、心肌梗塞、心包疾病和心脏瓣膜病等。为降低心脏毒性，近年来涌现出多种心脏保护技术，其核心目标为降低心脏剂量的同时保障靶区的覆盖。

螺旋断层放疗（TOMO）集调强放疗（IMRT）、影像引导调强适形放疗（IGRT）、剂量引导调强适形放疗（DGRT）于一体，是世界尖端的肿瘤放射治疗设备，对肿瘤进行高效、精确、安全的治疗(剂量分布如图1所示)。有研究比较TOMO与IMRT和容积调强放疗（VMAT）的剂量学参数，TOMO计划具有良好的适形性和均匀的剂量分布，在靶区覆盖方面，TOMO更优；TOMO对心脏的低剂量体积参数如V5、V6、V7、V8、Dmean的降低优于IMRT计划；TOMO对右心室的剂量降低最为明显，VMAT对心脏的各剂量学参数降低最差。

图1 HT技术的剂量分布图（北京大学首钢医院提供）

三、全肺照射的剂量分割及正常组织的剂量限制

全肺照射剂量需综合风险分层、化疗反应及技术条件进行个体化设计，在12-18Gy框架下结合心肺保护策略，以实现疗效与安全性的最优化。通常采用NCCN及COG推荐的基于年龄分层的剂量方案：15Gy（<14岁）和18Gy（≥14岁）以及12Gy（<6岁）和15Gy（≥6岁）。对于胸部原发病灶或肺内转移残留病灶需要局部加量照射，具体根据病情酌情考量，参考表1中的剂量方案。全肺放疗处方剂量相对低而容易忽略正常组织的剂量限制，然而许多器官接受低剂量照射时仍可出现相应毒副作用，儿童患者处于生长发育节段，各器官功能障碍对患者的生活质量可产生重大影响。因此，对正常组织的剂量限制仍然很重要。除心肺外还需关注甲状腺、臂丛神经、食管、脊髓及腹部脏器，联合腹部放疗时需综合评估剂量分布。表2列出了基于文献的全肺照射的剂量限制参考。

表1

表2

四、全肺照射的技术细节及操作流程

全肺照射技术主要包括CT模拟定位、治疗计划设计及治疗实施，具体如下：

CT模拟定位：定位前训练患者平静呼吸，消除恐惧心理，宣教全肺放疗对患者的治疗意义。按常规应用负压真空垫或发泡胶固定患者体位后，采用腹部加压技术或4DCT进行呼吸运动管理。按常规在患者体表做好标记线，贴铅点并按定位要求进行CT扫描。

治疗计划：根据定位CT进行靶区勾画，临床靶体积（CTV）：包括双侧全肺，上端至肺尖，下端至膈面，内侧为纵隔胸膜，外侧为胸壁下胸膜。计划靶体积（PTV）：CTV在前后左右方向外扩5mm，在头脚方向外扩1cm。正常组织勾画包括：臂丛神经、甲状腺、肱骨头、食管、心脏及其亚结构(如冠状动脉及左前降支、左右心房、左右心室)、腹部器官（包括胃、十二指肠、肝脏、小肠、肾脏）。根据设备条件设计IMRT或VMAT、TOMO、质子等治疗计划。

治疗实施：每次治疗前嘱患者不要过饱进食，腹部加压时按照定位时腹压板体架位置和压力刻度重复放置腹压板，嘱患者平静呼吸，反复确认患者无明显不适后按照治疗操作常规开始治疗，采用影像引导提高治疗精度，每次治疗结束后收回并放置好腹压板和体架。

总结

全肺照射在肺转移的治疗中提高了局部控制（图2、3为尤文肉瘤肺/胸膜转移全肺照射效果对比）。在尤文肉瘤中，无论肺转移诱导化疗反应如何，全肺照射均可降低肺部复发并改善患者预后，在肺部复发人群中仍有改善生存的优势。对于肺部或胸膜残留病灶无法手术切除或拒绝手术切除的患者，需要对其局部加量。临床实践中，应尽可能选择先进的放疗技术如IMRT、VMAT及HT，不断优化治疗计划，在保证疗效的同时提高全肺照射的安全性。治疗期间需要密切观察血象变化，治疗后密切随访观察，警惕放射性肺炎的发生并及时处理。

图2 尤文肉瘤肺转移（右:照射前，左:WLI结束时病灶完全消失）

图3 尤文肉瘤肺/胸膜转移（右:照射前，左:WLI结束时胸膜病灶近全消失）