正  文

从1910年, 瑞典内科教授Jacobaeus采用硬质膀胱镜以裸眼观察分离胸膜腔粘连, 制造人工气胸治疗肺结核及用于胸膜和肺表面疾病诊断以来, 电视胸腔镜手术 (VATS) 的发展经历了漫长的局部性应用过程, 后来基本在临床上弃用。直到上世纪90年代初, 随着影像技术的发展和电视辅助胸腔镜的出现, 以及稍早开展的腹腔镜手术的示范作用, 胸腔镜外科才重新焕发了活力, 步入快速发展阶段, 并成为现代微创胸外科的代表。伴随着腔镜器械的不断革新、外科医生腔镜技能的不断熟练、腔镜手术方法的改进、微创手术范围 (指征) 的不断扩展、大众及医务群体对腔镜手术接受度的不断增加, 胸腔镜手术将逐渐成为临床胸外科的最常用手术方式, 而创伤更大的传统开胸手术虽然仍具有不可替代的作用和地位, 但将逐渐成为“少数”手术。

1 胸腔镜手术的微创优势

在胸外科领域以胸腔镜为代表的微创手术极大地减少了传统开胸手术的创伤。胸腔镜手术只在胸壁做1~4个小口, 保持了胸廓的完整性, 在感观上降低了人们对胸外科这种大手术的恐惧心理, 感觉是“小”手术而被易于接受。胸腔镜手术的疼痛比开胸手术的程度轻而且减轻快, 在手术后第3周, 开胸手术患者有65%仍为剧烈疼痛, 29%为中度疼痛, 6%为轻度疼痛;而胸腔镜手术患者在术后第3周时只有6%为剧烈疼痛, 31%为中度疼痛, 25%为轻度疼痛, 最重要的是有38%的患者已经没有疼痛感[1]。胸腔镜手术后患者的运动功能较开胸手术好, 在手术后康复最重要的前3个月, 胸腔镜手术患者的肩功能强度较开胸手术患者获得更好的保护, 肩部的活动度 (尤其是外旋) 也明显优于开胸手术者[2]。胸腔镜手术对患者肺功能的保护较开胸手术好, 术后前3个月的肺功能指标肺活量 (VC) 和第一秒用力呼气容积 (FEV1) 下降相对小, 提高了患者术后生活质量[3]。创伤基础研究显示, 胸腔镜手术导致的创伤相关因子反应 (C反应蛋白、白细胞介素6等) 显著低于开胸手术[4]。胸腔镜手术对患者的免疫损伤也显著轻于开胸手术, 如对细胞免疫CD4+T细胞、自然杀伤细胞 (NK cell) 保护更好[5], 肿瘤侵袭因子如金属蛋白酶9 (MMP-9) 产生更少[6]。由此可见, 微创手术可减少免疫抑制和干扰, 将有助于控制患者体内残存的癌细胞生长, 降低肿瘤的生长和复发风险。对于术后需化疗的肿瘤患者, 行胸腔镜手术对化疗有更好的依从性, 化疗延迟更少, 化疗剂量减少的情况也较开胸手术者少[7]。

2 胸腔镜手术的效果

胸腔镜手术在良性疾病治疗中的效果毋庸置疑[8-10], 并发症少、恢复快。但对于肺癌、食管癌等胸部主要恶性肿瘤, 不少人曾经质疑其能否达到开胸手术的切除效果, 包括肿瘤本身的切除及淋巴结清扫等, 也即胸腔镜手术治疗胸部恶性肿瘤, 其近、远期效果能否与开胸手术相媲美。近年来, 越来越多的临床证据显示, 胸腔镜手术在治疗肺癌方面, 不仅有并发症少、住院时间短、恢复快等诸多优势[11-12], 同时在肺癌预后方面, 胸腔镜手术甚至较开胸手术更有优势, 其远处转移率及5年病死率均低于开胸手术[13], 鉴于此, 北美地区胸腔镜肺癌手术占全部肺癌手术的比例也在逐年增高。胸腔镜食管癌手术起步相对较晚, 其近期手术效果, 例如术后住院时间、呼吸道并发症发生率、手术死亡率等均优于开胸手术, 远期效果仍有待长期随访加以证实[14]。胸腔镜完全胸腺切除治疗重症肌无力, 其并发症发生率及死亡率均很低, 而累计的10年完全缓解率可高达88%[15]。

３ 胸腔镜手术技术的优化和改进

自从1992年, Roviaro等[16]率先报道了第1例完全腔镜的解剖性肺叶切除, 至今已整整20年时间。这期间, 胸腔镜外科也随着经验的积累及不断地探索总结而逐步成长。目前, 胸腔镜肺叶切除术基本趋于成熟并获得广泛认可, 其手术方式大致可分为两大类, 一类是传承于传统开胸手术的操作模式, 选择经肺裂逐步解剖肺门结构, 该方法术后肺漏气发生率相对较高, 且对于肺裂发育不全的患者, 手术操作较为困难;另一大类方法则是避开肺裂的操作技术 (fi ssureless technique) , 主要在于避开肺裂, 先行处理肺门结构, 包括由我们建立并于近年来在国内得到广泛推广应用的“单向式胸腔镜肺叶切除术”方法[17-18]。

随着经验的积累, 具体手术操作技术也在逐渐细化并日臻完善, 如针对胸腔镜下血管损伤性大出血的难题, 我们探索出的“胸腔镜吸引器侧压止血法”, 使多数患者可避免因血管损伤出血而导致中转开胸;同时, 传统操作过程中, 游离肺门结构多采用纱球或剥离子钝性推离的方法, 但通常渗血较多, 我们总结出了“吸引器-电凝无血化游离方法”, 通过吸引器与电凝钩的互相配合, 进行组织游离, 达到减少术野渗血的目的, 在完成的手术中, 部分肺癌手术可仅有数毫升的出血量。北京大学人民医院王俊提出胸腔镜下游离肺门的“王氏手法”, 即采用带有弯角的吸引器与电凝钩经同一切口进入胸腔, 相互配合进行组织游离[19], 这不失为一个很好的尝试。此外, 王俊等还在胸腔镜手术治疗肺部大肿瘤 (直径大于5 cm) 方面积累了一定经验[20], 我们也开展了数十例这类手术, 胸腔镜下切除最大肺肿瘤直径达12 cm。总之, 随着手术技术的不断进步及经验的积累, 一些传统认为的胸腔镜手术难点, 包括肺裂发育不全、大肿瘤、胸膜腔广泛粘连, 甚至血管性大出血等, 均已逐渐被克服, 不再需要中转开胸。

胸腔镜食管外科方面, 良性肿瘤的切除相对较为简单。微创食管癌手术, 由于受食管解剖特点的限制, 手术涉及胸腹部, 甚至颈部的操作, 手术方式更为多样, 先后出现了胸腹腔镜联合、胸腔镜联合开腹、手辅助胸腔镜、手辅助腹腔镜联合小切口开胸、腹腔镜经膈或手辅助腹腔镜经膈食管癌切除术等多种手术方式[14], 还包括复旦大学附属中山医院王群、谭黎杰等率先在国内开展的俯卧位胸腔镜食管切除术[21]。但目前微创食管癌手术总体上仍在不断完善发展之中, 一些不易推广的手术方式应用逐渐减少。近年来, 完全胸腹腔镜联合食管癌切除术在文献中报道逐渐增多, 但尚未完全形成一套相对固定的手术模式, 正在经历一个逐渐成熟的过程, 我科王允借鉴腹腔镜模块化胃癌切除的思路提出了模块化腔镜食管癌切除的模式。

４ 胸腔镜手术范围的近期拓展

胸腔镜手术在胸外科应用的拓展, 一方面, 随着病例数及手术经验的积累, 主要病种之一的微创食管癌手术逐渐成熟;另一方面, 胸腔镜在肺外科手术中的进步尤其令人瞩目, 很多以往需开胸完成的手术, 例如解剖性肺段切除、支气管袖式肺叶切除、甚至肺上沟瘤的手术治疗, 也逐渐出现通过胸腔镜完成的报道。对于Ⅰa期周围型肺癌或部分自身情况受限的患者, 可考虑行解剖性肺段切除, 有望达到肺叶切除同等的手术效果, 但由于肺段的解剖结构较肺叶更为复杂, 直至2004年才有了胸腔镜解剖性肺段切除的报道[22]。近年来, 这方面的文献逐渐增多, 我们也在开展单向式胸腔镜肺叶切除术的基础上, 将“单向式”的理念应用于胸腔镜解剖性肺段切除。此外, 全胸腔镜支气管袖式肺叶切除也是对胸腔镜手术的一大突破, 国内外已有报道, 我们也首次报道了全胸腔镜支气管袖式左肺上叶切除[23], 至此胸腔镜下完成的各叶支气管袖式肺叶切除术均已见诸文献报道[24-26], 但手术方式及操作流程仍有待进一步发展完善。广州医学院附属医院何建行则采用胸腔镜辅助小切口完成了较多例数的支气管袖式切除术[27]。除此之外, 即使开胸手术都存在一定难度的手术, 也有尝试通过胸腔镜完成的, 例如在肺上沟瘤的外科治疗中, 出现了联合胸腔镜及颈部沿胸锁乳突肌L形切口完成手术的报道[28-29], 采用胸腔镜确定胸内切除的界限, 同时完成肺叶肺门结构的游离切除, 避免了传统绕肩胛骨的后外侧大切口开胸对肩关节及胸壁活动的影响;而国内还有学者在学术会议上报道了采用全胸腔镜完成全肺及部分左心房切除的手术。虽然上述这些尝试与探索, 多处于初步阶段, 尚有很多地方需要进一步完善和积累例数, 但这些工作无疑显著拓展了胸腔镜手术的适应证, 压缩了传统开胸手术的空间, 相信随着时间的推移, 这些手术将逐步走向成熟。

５ 积极摸索胸腔镜新的手术模式

未来胸腔镜手术发展的一个方面是继续探索新的胸腔镜手术适应证和手术方式, 使一些目前看似不可能通过胸腔镜完成的手术, 成为可能。胸外科仍有不少手术尚未有胸腔镜完成的报道, 例如全胸腔镜肺动脉袖式成形术或支气管肺动脉双袖式肺叶切除术, 虽然这一手术通过胸腔镜完成, 看似不可能实现, 但正如普外科难度极高的胰十二指肠切除术通过腹腔镜完成一样, 其在10年前同样也看似难以实现, 但如今已成为现实。我们通过胸腔镜支气管袖式肺叶切除的尝试, 认为胸腔镜手术中, 同时行肺动脉袖式成形, 手术操作可能较单纯支气管袖式成形有更为有利的方面, 原因在于同时离断支气管及肺动脉减少了支气管吻合时肺动脉的干扰, 对吻合口显露更好, 可能更利于手术操作;而且, 在涉及肺动脉的胸腔镜手术方面, 目前也已有通过胸腔镜完成肺动脉部分切除成形的初步报道[30]。此外, 近年来兴起的单孔及单操作孔胸腔镜手术, 虽然主要用于相对简单的胸外科手术, 但目前已有医学中心应用单孔完成较复杂的肺叶切除术[31], 解放军总医院初向阳和哈尔滨医科大学附属第二医院的张临友开展了的单操作孔胸腔镜肺叶切除术[32]。相信随着更为适用的新型手术器械的出现, 这些手术方式会得到更好的应用。

胸腔镜手术发展的另一方面是对现已开展的手术方式继续完善和发展。例如广州医学院附属医院何建行从台湾引进了不插管完成胸腔镜肺叶切除术的新模式, 借此减轻全身麻醉对患者的影响, 加快患者术后的恢复, 是一个不错的尝试。另外还有开展胸外科日间手术的尝试, 胸腔镜有望在胸外科日间手术方面大显身手。我们医院近年来开始推广的日间手术模式, 大大加快了床位周转, 缩短了患者术前等待时间, 方便了群众就医。随着胸腔镜手术的不断成熟, 部分胸外科手术, 比如单纯肺大泡切除、交感神经链切断等胸外科相对简单的手术, 有望移至日间手术进行, 我们科目前也正在开展这方面的准备工作。针对近年来, 肺部小结节的发现逐渐增多, 但手术中定位常存在一定困难, 复旦大学附属肿瘤医院陈海泉及同济大学附属上海肺科医院姜格宁等相继在国内介绍了CT引导下的Hook-wire定位技术, 协助在胸腔镜手术中确定肺部小结节[33-34], 该方法通过不同学科间的配合, 使这部分患者得到了早期治疗。针对肺部性质不明的小结节, 我们也在国际上率先提出了“肺癌微创一体化诊治模式”, 不需术前穿刺活检, 不需术中切除结节, 而是在胸腔镜监视下粗针穿刺结节, 若为恶性则直接行肺癌根治切除, 每例可节约医疗费用数千元, 而且缩短了诊治时间。

６ 微创手术器械的改进

以胸腔镜手术为代表的微创胸外科的不断发展, 与手术器械的进步关系密切。一方面是腔镜成像系统的进步, 例如从传统的普通光学成像系统到现在的高清晰成像系统的发展, 而今后更有望开发出具有三维成像功能的腔镜系统, 能够更好地模拟并显示手术结构的层次, 减少对手术邻近结构误伤的风险以及缩短外科医生的学习周期。另一方面, 现代胸腔镜外科的进步, 很大程度上得益于腔镜直线切割闭合器的出现, 这一器械也在不断改进, 如关节头变为可弯曲、附加组织通过引导器、开口张开更大、钳夹力更强、一次激发不同成钉高度、三D成钉技术等。此外, 常规腔镜操作器械也存在许多可以改进的地方, 例如针对胸腔镜下血管损伤不易处理的问题, 设计相应的血管钳加以控制。针对单孔胸腔镜的特殊操作要求和视野特点, 也可设计出相应的手术器械。机器人手术系统也是微创手术设备发展的一个重大进步, 具有操作灵活、三维成像、可远程控制等诸多优势, 但昂贵的价格和繁琐的装配无疑限制了其推广价值。因而, 当前对普通胸腔镜的发展更具有实际意义。

７ 胸腔镜手术开展的人才培养

胸腔镜手术广泛开展最为重要的一个因素就是从业人员的培养。目前, 国内从事腔镜外科的胸外科专科医师, 绝大多数都是经历了传统开胸手术的训练之后, 通过短期腔镜外科培训, 转而开展腔镜外科手术, 由于受业已形成的操作习惯的影响, 这一转变显得尤为困难。一方面, 手术视野从熟悉的三维直视转变为二维平面视野;另一方面, 腔镜下操作与开胸手术直视操作存在的诸多差异, 对一些突发意外事件, 比如大出血等, 更是难以处理。因而, 在当前腔镜外科手术日趋常规化, 甚至在很多领域可以取代传统开放手术的情况下, 亟需建立一个健全的腔镜外科医师培训机制。传统上, 从一个医学生开始临床实习到成为一个基本合格的胸外科专科医师, 国内外一般均需约13年左右的时间, 如果等到成为胸外科专科医师以后再开始腔镜外科的培训, 显然将会面临上述同样的问题。因而, 鉴于腔镜外科日趋重要的地位, 今后的外科教学中应考虑顺应学科发展需要, 将腔镜外科基本技能训练提高到外科基本技能训练的层面, 与外科消毒、铺巾、缝合、打结等基本操作同等重要, 作为“三基”要求的一个基本内容, 在医学生阶段即开始相应培训, 进入临床学习后, 再逐步由浅入深培训, 避免腔镜与开放手术之间衔接的问题, 甚至在腔镜与开放手术之间形成隔阂。另外, 随着胸腔镜外科手术开展的广度和深度逐渐扩大, 为保证医疗安全, 降低医疗风险, 在腔镜外科培训制度逐渐规范化的同时, 还应建立起一整套完善的胸腔镜外科从业人员的管理规范, 包括规范的操作及处理流程、严格的准入制度及考核制度, 避免医疗活动中的盲目性, 以及由此给患者带来不必要的伤害。

胸腔镜手术能够普遍开展的另一个重要条件在于医务人员及广大患者对这一新兴事物的认可。这一点上, 作为胸腔镜外科医师的专业人员无疑应当担负起宣传和推广这一新兴事物的重担, 通过设计科学合理的临床研究, 寻找验证胸腔镜手术与传统开胸手术的比较优势, 客观评估并适当通过科普一类的形式加以推广, 使更多的人认识和接受胸腔镜微创手术。而患者认可和接受这一新生事物之后, 又可从另一方面促进胸外科专科医师加入到微创胸外科这一领域, 迫使他们学习和钻研这一新兴技术, 进而推动学科的发展。医疗管理部门和医院层面对微创外科发展的重视和支持也具有非常重要的意义, 医院在政策、资金、人员配置方面的支持, 将极大地推动胸腔镜外科的开展。

总之, 胸腔镜手术在胸外科应用越来越广泛, 占据的地位越来越高。随着胸腔镜手术技术的不断发展和进步, 更多的胸外科疾病可以通过胸腔镜手术完成, 胸腔镜手术也将逐渐在胸外科手术中占据主流地位, 从而使传统开胸手术由目前的主角转变为胸外科日常工作中的“配角”, 作为胸腔镜手术的一个补充和保证胸腔镜手术安全施行的坚实后盾存在。以我们科室为例, 2011年全年共完成手术2 214台, 其中全科胸腔镜手术为638台 (28.8%) ;而笔者所带领的医疗组, 开胸手术则已经转变为胸腔镜手术的“配角”, 胸腔镜手术占本组总手术的70%, 胸腔镜肺癌手术占所有肺癌手术的82%, 而术前评估为临床I期肺癌患者, 100%的施行胸腔镜手术。未来的胸外科将是以胸腔镜为代表的微创胸外科, 作为新一代的胸外科医师, 人人都应掌握这门技术。