淋巴结活检是儿童血液系统恶性肿瘤检查和诊断的关键环节。为确保淋巴结取样安全有效，需考虑诸多术前和术中因素。根据这些因素，可选择空芯针穿刺活检、淋巴结切除术或腹腔镜方法进行淋巴结活检。跨学科地理解淋巴结活检用于诊断血液系统恶性肿瘤的外科考量、风险及并发症，有助于血液科医生和外科医生提供迅速、协调的诊疗服务。

多学科肿瘤会诊提供了从肿瘤学家、血液学家、病理学家、外科医生和放射科医生角度讨论患者诊疗的机会。然而在各位专家提出最终建议时，某些考量可能未被讨论。对于参与儿童血液系统恶性肿瘤检查的外科医生而言，可能涉及淋巴结活检的外科考量。术前考量可能包括淋巴结的可及性、气道受损风险以及麻醉负担的减轻。手术规划需考虑手术入路和术中风险。最后，还必须考虑术后并发症。

《European Journal of Haematology》近日发表综述，旨在连接血液科、肿瘤科和外科团队，从外科角度共同探讨淋巴结活检在诊断血液系统恶性肿瘤中的方法。

适应证与技术

适应证

淋巴瘤是一种主要通过淋巴结活检诊断的血液系统恶性肿瘤。它是第三大常见的儿童恶性肿瘤，据报道非霍奇金淋巴瘤（NHL）占60%，霍奇金淋巴瘤（HL）占40%。NHL和HL均可进一步分为各种亚型，其预后和治疗各不相同。NHL可发生于任何年龄，但在3岁前罕见，且在青少年时期居多。NHL倾向于播散性疾病，可能累及淋巴结，但好发于神经系统和胃肠道。HL发病群体年龄稍大——青少年和年轻成人。96%的HL病例存在淋巴结肿大，但也可能累及肺、骨、骨髓和肝脏等其他器官。为准确诊断淋巴瘤及其亚型，需要进行组织形态学和免疫织化（IHC）染色分析的免疫表型分析，并结合细胞遗传学和分子学分析。通常来说，进行这些检测所需的组织样本最好从淋巴系统获取。虽然淋巴瘤是皮下淋巴结肿大的鉴别诊断之一，但也应排除感染性病因。因此，标本应送微生物学分析，包括革兰氏染色、抗酸杆菌染色和真菌培养。在可能接触HIV或结核病的情况下，应考虑并存诊断的可能性，以避免漏诊肿瘤。

技术

有多种技术可用于采集淋巴组织，其中淋巴结切除术（LNE） 仍是诊断淋巴瘤的金标准，也是国际小儿外科肿瘤学会（ISPO）推荐的方法。LNE涉及手术完整切除淋巴结，并注意保持淋巴结结构以确保诊断清晰。细针穿刺抽吸（FNA） 和空芯针穿刺活检（CNB） 也被用作替代方法。FNA是在超声引导下或通过触诊对淋巴结或积液进行抽吸。由于样本量小且缺乏淋巴结结构，FNA的诊断率和准确性可能较低。FNA不推荐用于淋巴瘤的诊断，但有时在意义不明的淋巴结肿大情况下用作初筛手段。

空芯针穿刺活检与淋巴结切除术对比

CNB同样使用穿刺针，但能获取更大的标本（根据所用针的规格，范围在6至13 mm²），因此可以保留部分淋巴结结构进行分析。比较CNB与LNE在淋巴瘤检查中作用的研究发现，CNB在84%–92%的病例中足以完成诊断，而切除性活检则为95%–98%。然而文献报道并不一致，一项关于颈部CNB的荟萃分析报告其可行动诊断的范围为30%–96%。CNB与亚型诊断不确定率较高以及病理医生间不一致率较高相关，但仍可作为LNE的可接受替代方案。事实上，CNB相比LNE具有多个优势，应予考虑（表1）。

CNB是一种微创方法，可根据儿童年龄和配合程度在局部麻醉或镇静下进行，而切除性活检则需要在监测麻醉（MAC）或全身麻醉下进行。CNB造成的疤痕极小，而LNE可能在颈部等美容敏感区域留下疤痕。此外，CNB有助于触及手术难以接近或切除风险高的淋巴结。CNB也可与内窥镜联合使用，以最大限度地接近难以触及的淋巴结。最终，选择CNB还是LNE应基于淋巴结可及性、麻醉风险、患者特定因素、既往诊断尝试和资源可用性等多种因素的综合考量，具体应由内科、外科和麻醉团队共同协商做出。

术前规划

淋巴结识别与入路

淋巴瘤的检查应包括颈部、胸部、腹部和盆腔的计算机断层扫描（CT），NHL病例需使用静脉（IV）和口服造影剂。PET成像对于分期至关重要，可采用F18-FDG PET、PET/CT或PET/MRI形式进行。就手术规划而言，这些基础影像通常已足够。增强CT可以评估淋巴结与重要结构（如主动脉及其主要分支、下腔静脉及其属支等主要血管）的邻近程度。PET扫描对于淋巴结定位具有优势，尤其是在进行PET/CT时，但并非所有淋巴瘤亚型都显示高摄取。任何额外的影像学检查都应在肿瘤科和外科团队之间协调，以确保最大限度地减少辐射暴露和医疗资源使用。

皮下淋巴结的手术入路

颈部是淋巴瘤淋巴结活检最常见的部位，其次为腹股沟区和腋窝。在颈部，外科医生通过术前影像评估淋巴结与颈动脉鞘（内含颈动脉、迷走神经和颈内静脉）的邻近程度。在检查中触诊淋巴结时，患者应摆放在手术室中将采用的体位，以确定手术切除是否可行。术中，患者应取仰卧位，双臂内收，头部向手术目标对侧轻微倾斜，肩下垫凝胶卷以最佳暴露颈部。应通过触诊识别甲状软骨和胸骨上切迹，并可做标记以规划切口。虽然切口位置最终取决于淋巴结的具体位置，但沿胸锁乳突肌前缘的切口可作为熟悉的入路点。如果检查时淋巴结无法触及，应考虑改用CNB以降低活检的并发症风险。

腹股沟淋巴结需要在术前影像上识别股动脉、股静脉和股神经。患者应取仰卧位，双臂外展45°。检查时应通过体表标志识别腹股沟韧带，确保切口位于韧带远端且不跨越韧带。股淋巴结可能更难触及，因此超声在切口规划中很有用。鉴于下方血管的走向，此处的切口应为垂直或斜行。

对于腋窝，应注意术前影像中淋巴结与腋动脉、腋静脉和臂丛神经的关系。患者应取仰卧位，双臂外展小于90°以暴露腋窝。鉴于该区域脂肪丰富，超声是定位和切口规划的有效方式。除了腋血管外，还应注意避免损伤胸背神经和胸长神经。

一旦通过触诊或超声识别出淋巴结，即可做切口并分离皮下组织。外科医生识别供应淋巴结的血管或淋巴管。供应血管可通过缝线、电凝或夹闭等多种技术进行结扎。淋巴管优先采用缝线或夹闭结扎以防止淋巴囊肿。一旦淋巴结与周围附着物游离，即可取出送检。无论部位如何，都必须确保止血，但这在颈部尤其重要，因为术后血肿可能危及气道。

体腔内淋巴结的手术入路

体腔内淋巴结的活检比颈部或四肢的淋巴结更具挑战性。通常来说，在经皮影像引导CNB失败后，才考虑手术入路。腹部和腹膜后淋巴结通常难以通过手术入路接近，最好由介入放射科（IR）或经验丰富的诊断放射科医生在超声或CT等影像引导下经皮穿刺。如果影像引导CNB失败，应考虑手术探查。应尽可能通过微创方法进行腹部淋巴结的手术取样。腹腔镜淋巴结活检的诊断率很高，据报道中转开腹探查率为6%，但其成功率和中转率可能因外科医生的个人经验和熟练程度而有很大差异。腹腔镜的可行性取决于淋巴结位置、与血管的邻近程度、所需分离的范围以及为暴露视野而移动内脏器官的需要。最近的研究介绍了使用吲哚菁绿（ICG）进行荧光引导腹腔镜淋巴结活检（FGLLB）以识别病理性淋巴结，并在成人和儿童中取得了有希望的结果。开腹探查术是创伤最大的方法，在所有可用方法中并发症发生率最高，在大多数情况下，开腹手术应是最后的选择。

纵隔淋巴结的手术入路

纵隔淋巴结肿大需进行广泛的鉴别诊断，儿童中主要为感染和恶性肿瘤，其中淋巴瘤是前纵隔最常见的肿块。纵隔淋巴结按1–9区划分，此外还有纵隔外淋巴结10–14区。这些区进一步分组为：锁骨上区（1）、上纵隔区（2–4）、主动脉肺动脉窗（5–6）、隆突下区（7）、下纵隔区（8–9）、纵隔外区（10–14）。需要增强CT来识别淋巴结与肺实质、血管系统和心包的邻近关系。为排除淋巴瘤而进行的淋巴结活检可通过CNB、纵隔镜检查、电视辅助胸腔镜手术（VATS）或前纵隔切开术进行。最佳的活检策略取决于淋巴结的分区及其与重要结构的相对位置，不过微创策略更受青睐。据报道，对距离胸壁小于3 cm的淋巴结进行CNB，其诊断敏感性为81%。选择哪种技术应基于淋巴结位置、风险和执行医生的技术熟练程度。当存在胸腔积液时，也应考虑将胸腔穿刺术作为一种微创诊断方式。图1详细介绍了俄勒冈健康与科学大学小儿外科、肿瘤科和麻醉科团队制定的针对前纵隔肿块检查和活检的机构流程，以供参考。

麻醉风险

麻醉风险是在接受淋巴瘤检查的儿童中需要特别考虑的一点，因为纵隔肿块在NHL和HL中都很常见。前纵隔肿块可通过压迫气管导致呼吸功能受损，其压迫程度可通过CT测量胸廓入口处最小前后气管直径占正常气管直径的百分比来衡量。一项研究报道，患有纵隔淋巴瘤的儿童平均气管受压率为37%。这种压迫可导致静息或活动时气短、端坐呼吸或喘鸣等症状。纵隔肿块比率（MMR）是胸部X光片（CXR）上测量的肿块最大宽度与胸廓最大内宽度的比值，可用于客观测量肿瘤大小。肺功能测试可能显示用力肺活量（FVC）和第一秒用力呼气容积（FEV）下降，尤其在NHL中。麻醉下会加剧围手术期气管支气管受压，可能导致致命的气道梗阻。据报道，儿童纵隔淋巴瘤围手术期发生潜在致命性气道梗阻的风险为11%。气道并发症与高MMR（≥45%）、高气管受压率（>50%）以及术前端坐呼吸相关。严重的纵隔疾病很少引起上腔静脉综合征（SVCS），即上腔静脉（SVC）受压导致静脉回流受阻。体格检查可发现端坐呼吸、咳嗽、面部和上肢肿胀，以及胸、颈、面部静脉扩张。基线前负荷受损，加上麻醉诱导，使这些患者面临心血管衰竭的风险。当存在纵隔疾病时，应尽早咨询麻醉科并讨论风险。根据国际小儿外科肿瘤学会（ISPO）指南，如果患者通过影像学标准被归类为高风险或有临床症状，应在全身麻醉下进行LNE之前，用尽所有替代诊断策略，可能包括骨髓活检、胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、局部麻醉下的CNB或LNE。在需要镇静的情况下，应尽可能在手术室坐位下进行手术。应备有硬质支气管镜，以备气道塌陷时支撑之用。对于SVCS病例，清醒光纤插管已成功应用；然而，该技术在儿科人群中的效用可能有限。对于高风险患者，应讨论失代偿的可能性以及需要体外膜肺氧合（ECMO）的支持，如果有足够担忧，应准备好资源和人员待命（表2）。这种情况下，患者需要术前建立股静脉中心静脉通路，作为紧急插管的准备措施。最后，也可考虑使用围手术期类固醇和术前化疗来降低风险，但可能会延迟诊断、带来肿瘤溶解综合征的风险或降低诊断率。在作者机构，对于存在显著血管或气道压迫的患者，通常建议在活检前最多72小时给予类固醇，以减轻麻醉风险，同时最大限度地减少对诊断率的影响。围手术期治疗应考虑由外科、麻醉科和儿科肿瘤科团队共同讨论，以权衡风险和获益。

资源可用性与利用

手术规划的最后一点考量是各机构资源的可用性和有效利用。鉴于外科和介入放射科（IR）的排程压力以及淋巴瘤患者总体病情稳定，活检病例容易因更紧急的病例而延迟。当CNB或LNE都合适时，可以考虑每个操作服务的可用性，以便快速获取标本进行诊断。此外，任何麻醉事件都需要考虑下游的麻醉需求，例如中心静脉置管或骨髓活检。尽可能减少去手术室的次数，对患者和医疗系统都有利。肿瘤科、介入科、麻醉科和外科团队之间的沟通对于协调此类患者的诊疗至关重要。

手术风险与术后并发症

手术风险因目标淋巴结的位置和计划的手术入路而异，但主要的风险类别是相同的。术中风险包括出血和周围结构损伤，而术后风险包括血肿、血清肿、淋巴囊肿和伤口感染。CNB是风险最低的技术，美国小儿外科协会（APSA）癌症委员会最近的一项荟萃分析报告其并发症发生率为3%。相比之下，手术活检的并发症发生率为21%，最常见的原因是出血。为降低出血风险，建议血小板计数高于50,000。腹腔镜手术还带有进入腹腔时损伤腹部内容物以及气腹导致血流动力学不稳定的额外风险。开腹探查术还会带来裂开和切口疝的额外风险。应始终告知患者及家属存在获取组织不足以致无法诊断的风险，可能需要进行重复活检。

未来方向

最近的研究介绍了使用吲哚菁绿（ICG）进行荧光引导腹腔镜淋巴结活检（FGLLB）以识别病理性淋巴结。一项回顾性研究显示，ICG在86%的病例中成功实现荧光，其中结肠系膜下淋巴结的成功率显著高于结肠系膜上或肠系膜淋巴结。同一研究中，据报道FGLLB在98%的病例中得出正确诊断。虽然这些结果令人鼓舞，但仍需要进一步的前瞻性数据来确认FGLLB的疗效并确定其最佳应用场景。此外，ICG的给药方案在注射部位和时间上差异很大。需要进一步的研究来确定实现最佳荧光和取样的方案。

总结

淋巴结活检是儿童血液系统恶性肿瘤检查和诊断的关键步骤。诊断的准确性对于适当的预后和治疗推荐至关重要。虽然LNE是金标准，但根据淋巴结可及性、麻醉风险、资源可用性和操作者专业知识，任一种方法的活检都是可以接受的。对于体腔内淋巴结或麻醉风险高的病例，应优先使用影像引导CNB，当然也可在这些情况之外使用。必要时，腹腔镜腹部淋巴结取样可以进行，且诊断率高，中转开腹探查率低。应尽可能避免开放手术，优先选择微创方法。术后并发症通常包括血肿、血清肿、感染或取样无法诊断，但这取决于所采用的技术，其中CNB的并发症发生率最低。内科、外科和麻醉团队之间的合作至关重要。共同理解围绕淋巴结活检的外科考量对于有效的跨学科沟通和儿童淋巴瘤的诊疗具有重要价值。

参考文献

C. R. Vaughn, E. Fialkowski, and L. McDuffie, “ Pediatric Lymph Node Biopsy: Indications, Techniques, and Complications,” European Journal of Haematology (2025): 1–6, https://doi.org/10.1111/ejh.70028.