乳酸作为反映组织缺氧及其他代谢紊乱的代谢产物，被广泛用于评估休克严重程度及指导复苏治疗。由于乳酸动力学（即乳酸升高与后续清除过程）与患者预后密切相关，众多研究及指南均推荐采用系列测量而非单次测量。本报告将阐述乳酸系列监测的依据，综述关于乳酸复测最佳间隔的证据，并说明如何将这些测量方法整合到成人与儿童患者的临床实践中。

一、引言

休克状态（尤其是感染性休克）常导致氧利用障碍，进而引发无氧代谢。这种代谢转变会增加乳酸生成，使血清乳酸水平成为反映组织低灌注的敏感指标。乳酸升高与发病率及死亡率升高存在独立关联，因此准确评估与及时干预至关重要。多项研究表明，若初始乳酸水平升高且在复苏早期未能有效清除，患者预后通常较差。为此，临床推荐通过乳酸系列测量评估休克进展情况及治疗干预效果。然而，乳酸测量的最佳频率一直是临床关注与争议的焦点：部分研究支持在休克早期进行极高频率的测量（多达 12 次），而另一些研究则认为特定时间点（如就诊后 6 小时）的测量具有最高预后价值。

二、乳酸系列监测的背景与依据

从病理生理学角度来看，乳酸的产生不仅源于低灌注导致的无氧糖酵解，还与儿茶酚胺刺激引发的有氧代谢过程及肝脏清除功能障碍有关。鉴于乳酸来源复杂，需通过系列测量判断：升高的乳酸水平是否对改善氧输送的复苏治疗产生应答，或是否持续处于高位（提示代谢紊乱仍在持续）。

重症监护领域的早期研究（如伊拉斯谟医学中心开展的临床试验）显示，在患者入住重症监护室（ICU）后的最初 8 小时内进行密集的乳酸系列测量，能为临床医生提供有关组织缺氧进展的关键信息。该研究中，每位患者在早期阶段约进行 12 次乳酸测量，结果表明反复评估有助于通过靶向干预优化氧输送。这一观点在急诊医学研究中同样得到印证：通过乳酸水平早期识别 “隐匿性” 休克的研究强调，患者就诊后需立即开展乳酸系列评估。

此外，多项试验（如急诊科血流导向液体优化复苏试验）提供的证据表明，采用 “初始时刻（时间点 0）测量乳酸，随后在 1 小时、3 小时、6 小时复测” 的策略，可能与临床预后具有最佳相关性。这些研究中的系列测量结果一致显示，乳酸清除率（尤其在最初 6 小时内）与患者生存率提高及发病率降低直接相关。正是这种动态监测（即乳酸水平随时间的变化趋势，而非单纯的初始静态值），已成为当前脓毒症复苏方案的核心。

三、乳酸测量时机与频率的相关证据

（一）急诊科与 ICU 的早期复测

一旦怀疑患者存在休克或脓毒症，建议立即进行首次乳酸测量。这种早期评估有助于检测隐匿性组织缺氧 —— 此类缺氧仅通过血流动力学参数可能无法完全识别。事实上，多项研究一致表明，若初始乳酸水平超过设定阈值（通常为＞2 mmol/L 或＞4 mmol/L），需进行复测，以评估升高的乳酸水平是否随复苏干预而改善。例如，多项指南提出的 “3 小时脓毒症集束化治疗方案” 建议，患者就诊时首次测量乳酸，若初始水平升高，则在约 6 小时后复测。该方法的核心依据是：早期乳酸清除率可作为组织灌注改善的替代指标，且乳酸清除率每提高 10%，住院死亡率即相应降低。

（二）6 小时时间点：关键监测窗口

证据表明，在 6 小时时间点测量乳酸清除率，其预后价值最高。例如，多项研究显示，休克确诊后 6 小时测量的乳酸水平与患者预后的相关性最强。在一项针对 Sepsis-3 标准定义的感染性休克患者的关键研究中，6 小时时测量的乳酸清除率在预测 28 天死亡率方面，具有更高的曲线下面积（AUC）和更强的比值比。这一证据支持以下方案：患者就诊时首次测量乳酸，6 小时后复测 —— 该时间点是指导临床决策的关键转折点。在这 6 小时内，也可在 2 小时或 4 小时进行中间测量，以获得连续的乳酸动力学曲线，并确认乳酸清除是否达到预期目标。

（三）更短间隔与早期目标导向治疗

部分研究（尤其在早期目标导向治疗相关研究中）采用了更频繁的乳酸评估策略 —— 在复苏 “黄金时段” 每 2-4 小时测量一次。这一策略的依据是：即使在 2 小时间隔内，乳酸水平的快速变化也能预测患者对液体复苏和血管活性药物的应答情况。对于配备床旁检测（POC）设备的机构而言，此类频繁监测更具可行性 —— 床旁检测可缩短结果回报时间，有助于及时调整治疗方案。尽管具体测量间隔可能因机构方案和可用资源而异，但临床常用的实用策略为：患者就诊时首次测量乳酸，随后在最初 6 小时内每 2-4 小时复测一次。

（四）早期监测后的延长监测

除早期监测阶段外，多项研究还强调了在 12 小时、24 小时等更晚时间点进行延长乳酸测量的价值。在积极复苏的初始阶段后，12 小时和 24 小时的复测乳酸可提供更多预后信息，并有助于指导治疗方案的减量或升级。尽管最关键的干预措施发生在初始阶段，但确认 6 小时后乳酸清除仍能持续，可增强临床医生对 “组织灌注已充分恢复” 的信心，并有助于对后续并发症风险进行分层。

（五）儿童休克患者的考量

尽管多数证据聚焦于成人患者，但儿童患者同样能从乳酸系列监测中获益。在儿童感染性休克中，研究表明 6 小时、12 小时甚至 24 小时的乳酸清除率与生存预后相关 ——24 小时乳酸清除率每提高 10%，死亡率即显著降低。儿童相关指南虽有时不如成人方案明确，但也在不断发展，逐步纳入 “患者就诊时早期测量乳酸，并在最初数小时内复测” 的策略，以密切监测是否存在持续性组织低灌注。

四、临床整合与实用建议

（一）初始评估与分诊

现有证据明确支持：一旦怀疑患者存在休克，无论其处于急诊科还是 ICU，均应立即进行首次乳酸测量。该测量应作为标准诊断套餐的一部分，对早期风险分层至关重要。若乳酸水平显著升高（不同方案中通常定义为＞2 mmol/L 或＞4 mmol/L），应立即启动复苏干预，并在关键早期阶段开展系列监测。

（二）早期复苏阶段的系列测量

综合现有证据，休克管理中的实用测量方案如下：

确诊休克或脓毒症后，立即测量血清乳酸（时间点 0）；

若初始乳酸水平升高，应在 2-4 小时内复测，以确认早期变化。配备床旁检测设备可实现快速复测，支持更动态的临床决策；

在 6 小时时间点，务必复测乳酸。多项研究一致表明，6 小时时的乳酸水平与患者生存率及整体预后的相关性最强，因此该测量至关重要；

对于初始乳酸水平极高或在最初 6 小时内清除不佳的患者，应在后续时间点（通常为 12 小时、24 小时）继续监测乳酸。多项指南建议及临床试验均体现了这一方案，表明早期阶段是通过靶向干预逆转休克相关性组织缺氧的 “机遇窗口”。

（三）根据临床应答调整测量频率

需注意的是，乳酸测量频率应根据患者对治疗的应答进行个体化调整：对于乳酸清除迅速且临床状况稳定的患者，在初始 6 小时后可逐渐降低测量频率；相反，对于乳酸持续升高或对复苏干预应答未达预期的患者，可能需继续每 2-4 小时测量一次，直至观察到明确的下降趋势。通过这种方式，乳酸系列测量成为实时生物标志物，可帮助临床医生判断当前干预是否有效，或是否需要追加治疗。

（四）床旁检测的应用

影响乳酸频繁测量可行性的关键因素之一是床旁乳酸检测设备的使用。近期多项研究显示，此类设备可显著缩短结果回报时间（从中位数 50 分钟缩短至约 31 分钟），而结果的快速获取有助于鼓励临床医生在早期复苏阶段更频繁地进行复测。尽管部分研究表明，床旁检测的改进并不一定会直接转化为更低的死亡率，但乳酸复测频率的提高有助于及时制定临床决策，并与脓毒症集束化治疗方案的依从性改善相关。

五、讨论

休克患者乳酸测量的最佳频率受多种因素影响，包括休克严重程度、机构方案、资源可用性（尤其床旁检测设备）及患者群体（成人 vs 儿童）。现有证据强烈表明：患者就诊时需首次测量乳酸，以启动早期复苏；随后在最初 6 小时内进行系列复测 —— 在此阶段，患者代谢状态可能随液体复苏、血管活性药物应用及其他支持治疗发生快速变化。

6 小时测量是尤为关键的时间点：研究一致发现，6 小时时的乳酸水平具有最高预后价值；若此时乳酸仍持续升高，提示死亡风险更高，需进一步检查并可能调整治疗策略。“乳酸清除率”（即从基线到后续测量的乳酸百分比下降）已在多项研究中被证实是预后改善的独立预测因子 —— 研究量化显示，乳酸清除率每提高 10%，死亡风险即相应降低，这进一步印证了早期系列测量不仅具有诊断价值，还具有预后意义。

在多数临床方案中，怀疑感染性休克后立即进行首次乳酸测量，随后在最初 6 小时内每 2-4 小时复测一次。若机构配备快速床旁检测设备，部分中心可能选择更频繁的测量，以确保及时发现乳酸清除障碍。一旦患者乳酸清除良好且临床状况显著改善，可将乳酸测量频率降至更低间隔（如 12 小时或 24 小时），以确认组织灌注的恢复是否持续。这种动态监测策略可避免临床医生依赖单一静态值，而是以乳酸动力学变化趋势为指导 —— 该策略已被证实在预测感染性休克患者预后方面更具优势。

此外，还需考虑乳酸系列测量的实际应用场景：在休克早期（患者病情可能快速恶化），频繁评估乳酸水平变化的价值不可估量。研究表明，即使在短至 2 小时的间隔内，乳酸水平的细微下降也可能提示治疗应答良好，临床医生应继续维持当前方案；相反，若乳酸持续高位或开始升高，则可能意味着当前治疗方案不足，需进一步开展诊断检查或升级治疗。

然而，关于乳酸复测的确切间隔，文献中仍存在一定差异：尽管多数研究强调 6 小时测量的重要性，但部分证据（尤其早期目标导向治疗相关研究）支持更频繁的评估（如在 0 小时、1 小时、3 小时、6 小时测量）。在儿童群体中，尽管相关文献较少，但新兴证据表明相似原则适用 —— 患者就诊时首次测量乳酸，并在 6-12 小时复测，可提供最具价值的预后信息。

过去十年的临床实践趋势也支持乳酸系列监测的建议：大型注册研究及观察性研究数据显示，严重脓毒症与感染性休克患者的乳酸复测频率显著提高，这一趋势与脓毒症集束化治疗方案实施改善、液体复苏及抗生素治疗启动时间提前相关。这一实践转变凸显了临床对 “乳酸清除率作为复苏成功替代指标” 的认可度不断提升，及其在休克管理治疗决策中的核心地位。

六、对临床实践的启示

基于现有证据，临床医生应将乳酸系列测量纳入休克患者的标准管理方案：患者就诊时的早期乳酸测量对及时风险分层至关重要。对于因脓毒症、创伤或心源性休克导致乳酸升高的患者，建议在早期阶段每 2-4 小时复测乳酸（其中 6 小时测量尤为关键），以获取可指导临床行动的数据；在条件允许的情况下，后续还应在 12 小时、24 小时继续测量，确保乳酸清除的持续性。

临床医生需注意，乳酸测量的最佳频率可能需根据具体病例调整：休克严重程度、患者合并症、对复苏干预的应答等因素，均可能影响复测的具体时机。对于配备快速床旁检测设备的机构，频繁复测的障碍较低，临床医生可在初始关键阶段选择更短间隔（如每 2 小时）测量；相反，在实验室结果回报时间较长的场景下，测量频率可能需实际调整为关键时间点，其中 6 小时测量可作为评估早期复苏效果的基准。

另一实用考量是将乳酸系列测量与其他血流动力学及代谢指标（如中心静脉血氧饱和度、中心静脉 - 动脉二氧化碳梯度、外周灌注临床体征）相结合。将乳酸作为多种参数之一的综合评估方法，可更全面地反映患者状况，有助于对治疗方案进行更细致的调整。这种多模式监测策略与乳酸系列评估相结合，可避免因乳酸来源复杂而导致的孤立解读误区，推动以患者为中心的个体化休克管理。

七、特定人群的特殊考量

（一）儿童患者

尽管从成人研究中得出的多数原则适用于儿童群体，但儿童患者仍有其特殊性：儿童感染性休克的临床表现可能与成人不同，乳酸动力学也可能存在差异。儿童患者相关研究显示，在就诊最初数小时内首次测量乳酸，并在 6 小时、12 小时复测，可提供关键预后信息。重要的是，儿童初始乳酸升高与 30 天死亡率升高相关，且早期乳酸清除障碍也与较差预后相关。因此，儿童休克患者的临床医生应采用与成人相似的监测方案，但需认识到儿童群体的乳酸阈值及测量时机可能需进一步验证。鉴于儿童临床评估存在挑战，乳酸系列测量成为不可或缺的工具，可助力早期积极干预及治疗指导。

（二）非感染性休克

尽管多数证据聚焦于感染性休克，但乳酸系列监测的相似原则也适用于心源性休克、创伤性休克等其他类型休克。在这些情况下，乳酸生成与清除的动力学可能因局部低灌注、直接组织损伤等因素略有不同，但总体目标一致：快速识别持续性组织缺氧，并相应调整治疗策略。例如，在心源性休克相关研究中，动脉乳酸系列测量被用作次要结局指标，用于长期监测代谢状态。尽管这些研究中的测量频率可能在初始 6 小时后延长至数天甚至数周，但急性期早期反复测量的原则依然适用。因此，临床医生需根据休克的潜在病因、患者临床病程及可用资源，调整乳酸监测频率。

八、局限性与未来方向

尽管乳酸系列监测的证据较为充分，但仍存在若干局限性：首先，关于乳酸复测的最佳时机与确切间隔，文献中仍存在异质性 —— 多数研究认可 6 小时复测的重要性，而另一些研究则主张在休克 “黄金时段”（如每 2-4 小时）进行更频繁的测量，这种差异可能源于研究设计、患者群体及机构方案的不同。其次，除组织低灌注外，肝功能障碍、儿茶酚胺诱导的有氧糖酵解、线粒体异常等因素也会影响乳酸水平，因此孤立解读乳酸变化趋势有时可能产生误导。

未来研究应聚焦于以下方向：通过整合乳酸动力学与其他组织灌注生物标志物，优化乳酸测量间隔；开展大型多中心随机对照试验，标准化乳酸测量间隔并将其与临床结局关联，以更明确地回答 “乳酸应多久测量一次” 的问题。此外，持续乳酸监测技术（如皮下传感器、床旁检测设备）的技术进步，可能通过实现近乎实时的乳酸趋势评估、支持更动态的治疗调整，进一步推动该领域发展。

九、结论

综上，当前证据与临床指南强烈支持对休克患者（尤其感染性休克患者）采用乳酸系列测量，以评估治疗应答并预测预后。推荐方案为：患者就诊时首次测量乳酸，随后在关键早期复苏阶段（理想情况下每 2-4 小时）复测，其中 6 小时复测尤为重要。研究一致表明，6 小时时间点的乳酸测量具有重要预后价值 —— 不仅能反映复苏干预的效果，还可在乳酸持续升高时触发进一步治疗调整。在初始 6 小时后，继续在 12 小时、24 小时测量乳酸，有助于确认乳酸清除的持续性及组织灌注的改善。

对于儿童患者及非感染性休克患者，相似原则同样适用，但具体测量间隔可根据临床场景调整。最后，尽管床旁检测能力、机构方案等实际因素会影响具体测量频率，但早期频繁复测的总体依据明确。乳酸系列监测已成为现代休克管理方案的关键组成部分，可帮助临床医生动态调整干预措施、优化复苏治疗，并最终改善休克患者的预后。

总体而言，通过结合 “首次乳酸测量 + 系列复测”（早期阶段理想间隔为每 2-4 小时，6 小时关键测量），临床医生能更有效地监测患者对治疗的代谢应答，及时调整复苏策略，最终改善休克患者的预后。